Patienter muligvis skadet: Fik ved fejl for meget kemo

Patienter på Nordsjællands Hospital har ved en fejl i år fået for meget kemo. Hospitalet kan ikke afvise, at enkelte patienter har fået skader på grund af den forhøjede mængde, ligesom det heller ikke kan afvises, at fejl i analyse og dosering af kemoterapi kan have haft betydning i perioden op til dødsfaldet af en patient.

Patienterne var i komplekse længerevarende behandlingsforløb og fik ved en fejl vurderet, at deres nyrer fungerede bedre, end de i virkeligheden gjorde. Ud fra tallene vurderede lægerne derfor fejlagtigt, at patienterne kunne tåle mere kemo.

Det fremgår af en redegørelse, som direktionen ved Nordsjællands Hospital har sendt till regionsrådet i Region Hovedstaden, og som Sundhedspolitisk Tidsskrift er kommet i besiddelse af.

Den 22. juli 2019 blev Klinisk Fysiologisk Afsnit på Nordsjællands Hospital opmærksom på, at der over en periode fra 12. februar 2019 og frem til 22. juli 2019 var sket fejl i arbejdsgangen i forbindelse med undersøgelsen GFR (glomerulær filtrationshastighed), som bruges til at vurdere nyrernes funktion. GFR-undersøgelsen udføres som led i opstart og kontrol af kemoterapi samt ved mistanke om/kontrol af nyresygdom.

25 patienter er berørt af fejlen i nyrefunktionsundersøgelser. 23 er kræftpatienter. Ni af dem fik som følge heraf påvirket deres dosering af kemoterapi, som kan have mulige konsekvenser.

Nyt sporstof

På nationalt plan er metoden til GFR-nyrefunktionsundersøgelsen ændret. Et tidligere anvendt sporstof kan ikke længere fås og er derfor erstattet af et andet sporstof den 12. februar 2019. Der er i forbindelse med ændringen udarbejdet en ny klinisk vejledning for undersøgelsen, der lå klar før indførelsen af det nye sporstof.

Alligevel er der sket en fejl i arbejdsgangene på Klinisk Fysiologisk Afsnit på Nordsjællands Hospital, og fejlen er blevet stoppet.

Fejlen betyder, at patienternes nyrefunktion er blevet overvurderet, og ifølge direktionens redegørelse til regionspolitikerne kan det have alvorlige konsekvenser i forbindelse med dosering af kemoterapi, så patienten kan have modtaget kemoterapi i højere doser end anbefalet. Klinisk Fysiologisk Afsnit har i samarbejde med Onkologisk og Palliativ Afdeling og Endokrinologisk og Nefrologisk Afdeling undersøgt sagen og vurderet, at der ikke er patienter, hvor der er behov for nærmere undersøgelse eller behandling som følge af fejl i doseringen af kemoterapi.

Samtidigt har de vurderet, at det ikke kan afvises, at der hos enkelte patienter kan være tale om skade som følge af den forhøjede dosering af kemoterapi. En enkelt patient erdød, og det kan ikke med sikkerhed afvises, at fejl i analyse og dosering af kemoterapi kan have haft betydning i perioden op til dødsfaldet.

Fejlen er indberettet og registreret som en utilsigtet hændelse (UTH), og der er igangsat en kerneårsagsanalyse. Alle kræftpatienter, hvor der har været fejl i analysen, er blevet kontaktet telefonisk og orienteret om fejlen og om den kliniske vurdering af, hvilke konsekvenser det kan have haft for den pågældende. Desuden er patienterne blevet tilbudt en samtale med deres patientansvarlige læge om fejlen. Patienterne har efter telefonsamtalen fået tilsendt et brev om fejlen og om deres rettigheder, herunder klagevejledning og vejledning i forhold til at søge erstatning, skriver direktionen i orienteringen.

Undskylder

Vicedirektør Jonas Egebart siger til Sundhedspolitisk Tidsskrift, at han på vegne af hospitalet gerne vil sige undskyld til de berørte patienter - også til dem, som ikke har taget skade, men som har fået unødig bekymring.

"Vi er meget opmærksomme på at lære af fejlen, så den ikke gentages. Det er også derfor at vi får en kerneårsagsanalyse."

Sundhedspolitisk Tidsskrift: Men er fejlen ikke den, at man ikke har fået implementeret den nye kliniske retningslinie på området?

"Det er korrekt, at det umiddelbart kan se sådan ud, men jeg har lært, at det kan være klogt ikke at pege på en årsag, før kerneårsagsanalysen er klar. Hvis det forholder sig sådan, at det er det, som er sket, så er det vigtigt at få slået fast, hvorfor retningslinien ikke er blevet implementeret, og hvordan vi kan sikre, at det fremover altid vil ske."