Praktiserende læger får nej til at bruge sikker metode til at diagnosticere hjertesvigt

Trods faglige anbefalinger og god evidens har mange danske læger ikke mulighed for at diagnosticere hjertesvigt med en blodprøve. Patienterne må i stedet stille op i køen til en ekkokardiografi.

Praktiserende læge i Region Nordjylland, Jørgen Peter Ærthøj, efterlyser retten til få analyseret en blodprøve for et bestemte stof, en såkaldt biomarkør, der i almen praksis kan afgøre, om patienter er truet af hjertesvigt.

Når praktiserende læger skal udrede patienter for hjertesvigt, har den primære diagnostiske metode i en årrække været at sende patienterne videre til en ekkokardiografi. Men den europæiske organisation af hjertelæger, European Society of Cardiology, ESC', har siden 2016 i sine guidelines for primær diagnosticering af mistænkt hjertesvigt i stedet anbefalet brug af en blodprøve for biomarkøren NT-proBNP, som måler stoffer, der udskilles fra hjertet i forbindelse med hjertesvigt.

Men kun et fåtal af lægerne i almen praksis har kunnet opnå mulighed for at benytte denne test, som skal analyseres på kardiologiske ambulatorier, da testen kræver et særligt udstyr. Afslagene gives typisk af regionsledelserne.

Der er store regionale forskelle i tilgængeligheden. F.eks. har praktiserende læger gennem flere år forgæves bedt Region Nordjylland om adgang til at bruge prøven.

Jørgen Peter Ærthøj hører til en af de praktiserende læger der beklager denne manglende adgang til brug af biomarkøren:

”Det er uhensigtsmæssigt, at almen praksis ikke har ret til at få testet vores patienter for biomarkøren NT-proBNP, hvis vi har en mistanke om, at patienten har hjertesvigt. Vi har brug for markøren, som jo kan udelukke hjertesvigt, for det kan netop være vanskeligt at skelne, når patienterne kommer med uspecifikke symptomer såsom for eksempel åndenød, træthed eller hævede ben. Især hos ældre patienter, som måske ovenikøbet også har andre helbredsproblemer. Det vil en test for markøren kunne afgøre i løbet af et døgn fremfor ofte ugers ventetid på et ekkokardiogram,” kritiserer praktiserende læge Jørgen Peter Ærthøj,

Ifølge Dansk Selskab for Almen Medicins retningslinjer er det vigtigt at opspore hjertesvigt tidligt for herefter at starte relevant symptombehandling og livsforlængende behandling, eftersom patienter med en ikke-erkendt hjertesvigt vil have øget risiko for blandt andet pludselig død eller akut indlæggelse på grund af åndenød eller væskeophobning.

En test for hjertemarkøren indgår da også i de danske retningslinjer fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), som i deres opdaterede nationale kardiologiske behandlingsvejledning om udredning af patienter med symptomer på kronisk hjertesvigt blandt andet skriver følgende:

"For lavrisikopatienter i primærsektoren vil normalt EKG og normal natriuretisk peptid svække en mistanke om hjertesvigt." 

DCS fastholder dog ekkokardiografi som primært diagnostisk metode samtidigt med, at man også anfører, at ’NT-proBNP kan anvendes hos patienter med lav-intermediær risiko for hjerteinsufficiens.’ 

Til DCS’s accept af brug af NT-proBNP i primær sektoren til svækkelse af mistanke om hjerteinsufficient føjer sig blandt andre et dansk studie fra 2018, 'NT-proBNP i almen praksis − bedrer diagnostik af hjerteinsufficiens', hvori blodprøven karakteriseres som ’en sikker metode til udelukkelse af hjerteinsufficiens som uden problemer kan anvendes i primærsektoren’:

”Hjerteinsufficiens er en kronisk sygdom forbundet med betydeligt nedsat livskvalitet samt en høj morbiditet og mortalitet for patienterne. Undersøgelser har vist, at mortaliteten med evidensbaseret medicin kan halveres og prognosen bedres, jo hurtigere relevant behandling opstartes. Det er derfor af overordentlig vigtighed at få diagnosticeret patienterne tidligt. Der er desværre en forsinkelse i diagnostikken grundet manglen på læger og ventetid på relevant diagnostik (ekkokardiografi),” skriver studiets hovedforfatter, Søren Vraa, speciallæge i kardiologi og afdelingslæge på Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital samt lægelig ansvarlig for hjerteinsufficiensklinikken. Han og kolleger bag studiet fortsætter: 

 ”Almen praksis er i tiltagende grad udfordret af ældre patienter med polymorbiditet, hvor de i forvejen ukarakteristiske symptomer på hjerteinsufficiens ”drukner” i patientens øvrige symptomatologi. Hos denne gruppe kan en blodprøve til at udelukke hjerteinsufficiens spare patienten for unødig undersøgelse og give en hurtig afklaring af den fortsatte udredningsstrategi. Det kan derfor være af yderste vigtighed med en rule-out-analyse for hurtigere og bedre diagnostik,” konkluderer Søren Vraa, der vurderer, at indførelsen af biomarkøren vil kunne reducere ultralydsscanning på hospitalerne med op til 30 procent, såfremt at færre patienter skal scannes for at få diagnosen hjertesvigt.

Men trods danske og internationale studier dokumenterer, at prøven er sikker, og at der er økonomisk gevinst ved at bruge NT-proBNP til at udelukke hjertesvigt i almen praksis før henvisning til ekkokardiografi, er adgangen for praktiserende læger helt forskellig i de fem regioner. For eksempel er testen tilgængelig for dele af primærsektoren i Region Hovedstaden, for enkelte læger i Region Syddanmark, men helt udelukket i Region Nordjylland, hvis praktiserende læger gennem flere år forgæves har bedt regionen om adgang til markøren gennem deres lokale faglige selskab, Nordkap.

Om baggrunden for afslaget oplyser Region Nordjylland blandt andet:

 ”Emnet blev behandlet i det regionale forum Driftsledelsen i juni 2017. Her blev der truffet beslutning om ikke at indføre brugen af hjertemarkøren Pro-BNP. Beslutningen blev truffet ud fra en lægefaglig vurdering, hvor man vurderede, at blodprøven ikke gav sikre resultater, og derfor ønskede man ikke at prioritere det på daværende tidspunkt," forklarer regionen, der også peger på, at en eventuel indførelse af BNP samtidig vil skulle følges op af yderligere opkvalificering og uddannelse til lægerne i almen praksis, da der ellers vil opstå faldgruber ved brugen af BNP.

Praktiserende læge Jørgen Peter Ærthøj er uenig med Region Nordjyllands afslag. Han ser i højre grad den manglende mulighed for at anvende biomarkøren som udtryk for manglende koordinering imellem sektorerne, som han frygter ikke varsler godt for ønskerne om det mere nære sundhedsvæsen:

”Testen for NT-proBNP er relativ billig. Adgang til blodprøven vil øge min diagnostiske sikkerhed, og patienterne, som allerede har det meget skidt, risikerer ikke at blive dårligere i ventetiden på ekkokardiografien. At indføre prøven i praksis vil også kunne lette presset på ventelisterne til et ekkokardiogram, så det er udtryk for manglende sammenhæng og for kassetænkning, når praktiserende læger ikke kan trække på hospitalernes laboratorieressourcer for at få den udført," erklærer han.

Jørgen Peter Ærthøj’s synspunkter får støtte i rapporten 'NT-proBNP i almen praksis − bedrer diagnostik af hjerteinsufficiens', som om indførelsen af adgang til NT-proBNP 'i almen praksis konkluderer, at den må være ’naturlig i alle regioner’ efter at rapportens forfattere har foretaget et interventionsstudie med deltagelse af blandre andet praktiserende læger netop i Region Nordjylland.

Fakta om NT-proBNP

I et af de seneste videnskabelige arbejder omkring nytten af at bruge markører i diagnosticering af sygdomme skriver hovedforfatter Guiseppe Lippi, Verona Hospital, Italien, i marts måned 2019, blandt andet:

”Når NT-proBNP er blevet inkluderet i de europæiske guidelines som en af de essentielle diagnostiske test, alene eller sammen med ekkokardiografi, er den underliggende vurdering, at fund af øgede værdier af disse peptider vil hjælpe med at accellere diagnosen, at identificere patienter, som har behov for yderligere udredning for hjertesygdomme samt præcis og hurtig udelukkelse af hjertesvigt for dem, som ikke har øgede peptid værdier. Det er således ubestrideligt, at BNP-drevne sundhedsydelser har stort potentiale til at forbedre diagnosticering af hjertesvigt, mindske risikoen for udvikling af systolisk dysfunktion i venstre ventrikel og forbedre livskvaliteten hos patienter med hjertesvigt.”

• Dansk Selskab For Almen Medicin (DSAM) anbefaler, at der udarbejdes lokale retningslinjer for almen praksis’ brug af NT-proBNP analysen i samarbejde med det laboratorium, der udfører analysen.

• NT-proBNP er et fraspaltet inaktivt peptid til B-type natriuretisk peptid.

• Tidligere danske og internationale undersøgelser har fundet, at brug af NT-proBNP i almen praksis vil være omkostningsbesparende.

• Sundhedsstyrelsen skønner, at 60.000 patienter i Danmark har kronisk hjertesvigt, mens mindst 5.000-7.000 patienter nydiagnosticeres hvert år

• En praktiserende læge i Danmark vil i gennemsnit have 17 patienter med hjertesvigt (hjerteinsufficiens) og få 2 nye tilfælde per år.

• Der er flere end 25.000 årlige indlæggelser pga. hjerteinsufficiens, svarende til 150.000 sengedage med samlede omkostninger på 500 mio. kr.

• Studier har vist, at hjerteinsufficiens ikke diagnosticeres i tilstrækkeligt omfang eller at diagnosen alene stilles på baggrund af usikre diagnostiske redskaber i praksis. Konsekvenserne kan være, at patienter med en ikke-erkendt hjerteinsufficiens fejldiagnosticeres, hvorfor disse patienter enten bliver underbehandlet eller overbehandlet.