Kombinationen af diabetes og kræft er en udfordring for almen praksis

Patienter med både kræft og diabetes er og bliver i stigende grad hyppige gæster i almen praksis. Samarbejdet mellem kræftlæger (onkologer), diabeteslæger (endokrinologer) og praktiserende læger skal styrkes, for de har et fælles ansvar for at udbrede kendskabet til sammenhængen mellem diabetes og kræft, mener to eksperter.

Hvordan er sammenhængen mellem diabetes og forskellige kræftformer? Og hvad skal man som behandler være særligt opmærksom på, når patienter med diabetes får kræft – eller patienter med kræft får diabetes? Det var udgangspunktet for et webinar målrettet læger i almen praksis, som blev afholdt af de fem Steno Diabetes Centre. Her fortalte onkologen Signe Borgquist sammen med endokrinologen Anna Pietraszek om den nyeste viden på området.

”Desværre er det sådan, at diabetes giver en øget kræftrisiko på mellem 15 og 25 procent. Det gælder især for de gastro-intestinale kræftformer og hormonfølsom kræft, som for eksempel brystkræft,” sagde Signe Borgquist, der er overlæge og lærestolsprofessor på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet. Hun tilføjede:

”Den forhøjede risiko kan skyldes mange faktorer – herunder forhøjede glukoseværdier eller hyperinsulimia, men diabetesbehandlingen i sig selv kan muligvis også medføre en specifik påvirkning af kræftudviklingen.”

Signe Borgquist henviste til en metaanalyse publiceret i Diabetes Care, der viser, at patienter med kræft og diabetes har en øget dødelighed i forhold til de patienter, der har kræft, men ikke diabetes.

”Faktisk kan man nu sige, at kræft er ved at blive den førende årsag til død blandt personer med diabetes,” sagde hun.

Men sammenhængen gælder også den anden vej rundt; altså at man efter en kræftsygdom er i øget risiko for at udvikle diabetes. Det viser et dansk studie, som i 2022 blev publiceret i Diabetes Care.

Måske metabolisk screening

Signe Borgquist beskæftiger sig i sit kliniske og forskningsmæssige arbejde især med brystkræft, og her er sammenhængen med diabetes også veldokumenteret: Personer med type 2-diabetes har en øget risiko for brystkræft, en brystkræftdiagnose giver også større risiko for type 2-diabetes – og har man begge sygdomme samtidig, er prognosen for brystkræft dårligere.

”Man har mistænkt, at lang tids insulinbehandling kunne have betydning for udviklingen af brystkræft, men evidensen er ikke sikker. Samtidig er der stor interesse for at undersøge, om metformin kan have en positiv effekt på brystkræft og andre kræftformer, men her kan man heller ikke sige noget sikkert endnu,” sagde Signe Borgquist.

Hun mener, at tiden måske er ved at være moden til at overveje screening for type 2-diabetes hos alle brystkræftpatienter, så man tidligere kan opdage de patienter, der har diabetes eller er på vej til at udvikle det. På Aarhus Universitetshospital har Signe Borgquists forskningsgruppe udført et mindre studie på området, hvor de i samarbejde med almen praksis har målt blodsukkerniveauer på brystkræftpatienter, der er i endokrin behandling efter et brystkræftforløb. De foreløbige resultater af studiet viser, at de fleste brystkræftpatienter har et normalt blodsukkerniveau, men stadig var der en mindre gruppe af patienter i studiet, der fik konstateret enten prædiabetes eller diabetes. Opgaven for forskergruppen bliver nu at designe et større forskningsprojekt for at identificere, hvilke brystkræftpatienter der skal screenes, og hvornår metabolisk screening for blandt andet diabetes er mest relevant.

Vanskelige valg

Anna Pietraszek – der er overlæge på Afdeling for Diabetes og Hormonsygdomme samt Steno Diabetes Center Nordjylland – står som behandler ofte i en situation, hvor hun må foretage nogle vanskelige valg, når patienter med diabetes og kræft skal behandles. Det sker blandt andet som led i et pilotprojekt på Aalborg Universitetshospital, hvor et udgående team opsporer patienter med diabetes på to af hospitalets onkologiske sengeafsnit. Her møder de tre patientgrupper: Patienter med diabetes, der får kræft, kræftpatienter, der udvikler diabetes – og samtidig en relativt stor gruppe, der udvikler diabetes som følge af, at de får understøttende prednisolon-behandling som en del af deres kræftbehandling.

”Der findes mange retningslinjer omkring behandlingen af type 2-diabetes, men når det drejer sig om behandlingen af patienter med diabetes og kræft, er man nogle gange nødt til at sætte dem ud af kraft og handle pragmatisk i stedet,” sagde Anna Pietraszek.

Som eksempel gav hun prednisolon-udløst diabetes eller hyperglykæmi, der menes at forekomme hos 30 til 70 procent af de kræftpatienter, der får langvarig behandling med høje doser prednisolon. Her kan diabetesbehandlingen være en særlig udfordring: Blodsukkerniveauet hos disse patienter har et klassisk mønster, hvor det er lavt om natten og morgenen, men stiger i løbet af dagen, fordi patienterne typisk får deres prednisolon-dosis om morgenen. Og det skal man som behandler tage særligt hensyn til.

”Her kan man vælge at behandle med intermediært virkende isophaninsulin om morgenen, så blodsukkeret ikke stiger så meget. Eventuelt kan man også give hurtigtvirkende insulin til måltiderne for at reducere blodsukkerstigningerne, men ikke til natten, for da vil blodsukkeret falde af sig selv,” sagde Anna Pietraszek.

Hvis patienten kun periodevis får pred­nisolon-behandling i forbindelse med for eksempel kemoterapi tre dage hver sjette uge, kan man desuden overveje at undlade behandling af det forhøjede blodsukker, da et kortvarigt forhøjet blodsukker ikke er farligt. Nogle patienter med langvarig diabetes lægger dog stor vægt på at have god blodsukkerkontrol, og for dem kan det være vigtigt at få behandlet det forhøjede blodsukker – også ved kortvarig, periodevis prednisolon-behandling.

”Det allervigtigste, når man behandler patienter med diabetes og kræft, er at finde den behandlingsform, der giver mest værdi for patienten,” sagde Anne Pietraszek.

Styrket samarbejde er nødvendigt

Signe Borgquist lægger desuden stor vægt på, at det fremtidige samarbejde omkring diabetes og kræft mellem onkologer, endokrinologer og almen praksis bliver styrket.

”Vi vil rigtig gerne samarbejde med almen praksis, og måske tiden snart er moden til at prøve det gennem metabolisk screening af kræftpatienter. Her skal vi sammen finde ud, hvem der skal screenes, hvornår de skal screenes, og hvordan de skal screenes. Desuden skal vi have afklaret, hvordan vi deler behandlingsansvaret bagefter,” sagde Signe Borgquist.

Hun mener også, at specialister og praktiserende læger har et fælles ansvar for at få udbrede kendskabet til sammenhængen mellem diabetes og kræft.

”I dag kan patienterne ikke gå ind på de hjemmesider, hvor de normalt finder informationer om deres sygdomme, og læse om sammenhængen mellem diabetes og kræft. Så vi har også et ansvar for, at denne sammenhæng bliver formidlet.”

Signe Borgquists vigtigste budskaber om kræft og diabetes

• Diabetes og kræft kan påvirke udviklingen af hinanden – både incidensen og prognosen
• Metabolisk screening af kræftpatienter under og efter et kræftforløb kan være nødvendig
• Sundhedsprofessionelle og befolkningen bør oplyses bedre om sammenhængen mellem diabetes og kræft

Anna Pietraszeks vigtigste budskaber om kræft og diabetes:

• Behandling af diabetes hos patienter med kræft skal have værdi for patienten
• Unødvendig medicinsk behandling skal seponeres
• Dog er det vigtigt at behandle hyperglykæmi (forhøjet blodsukker) hos alle kræftpatienter med god prognose samt hos kræftpatienter med dårlig prognose, der har symptomgivende hyperglykæmi