En ud af 300 danskere har bestemt arvelig hjertesygdom – nu skal opsporingen blive bedre
I et igangværende forskningsprojekt ser man nu kvaliteten af den eksisterende opsporing af den arvelige hjertesygdom familiær hyperkolesterolæmi i Danmark efter i sømmene. Målet er, at man bliver endnu bedre til at opspore sygdommen – og i det spiller almen praksis afgjort en helt central rolle.
TEMA: Ny teknologi finder sjældne sygdomme i generne
Den genetiske diagnostik er i rivende udvikling. For mange patienter med sjældne sygdomme har den nye teknologi allerede medført bedre behandling og genetisk rådgivning, ligesom den har sat punktum for mange års opslidende ørkenvandring i sundhedssystemet.
I dag kender vi omkring 10.000 sjældne sygdomme, og det skønnes, at der for cirka 80 procents vedkommende findes en genetisk årsag. Men selv i dag kan gå flere år, før en patient bliver tilbudt genetisk analyse, og en sådan analyse kan medføre både sundhedsmæssige og etiske udfordringer for patienterne og deres læger.
Medicinske Tidsskrifter – herunder Sundhedspolitisk Tidsskrift – stiller i et tema skarpt på nogle af de succeser og udfordringer, der er fulgt i kølvandet på next-generation sequencing, også kendt som dyb sekventering, på sjældne-området.
Mange danskere har uden at vide det en markant øget risiko for blodpropper i hjertet og pludselig, uventet hjertedød på grund af arvelig betinget kolesterolforhøjelse – familiær hyperkolesterolæmi (FH). Ved regionshospitalet i Viborg, har man mange års erfaring i opsporing og behandling af FH – en sygdom, der kendetegnes ved en ophobning af kolesterol i blodet, som ofte begynder allerede i barndommen. Ib Christian Klausen er overlæge og forskningsansvarlig kardiolog ved Regionshospitalet i Viborg – og vurderingen fra ham og på baggrund af epidemiologiske undersøgelser er, at omkring én ud af 300 danskere har FH.
”FH er den hyppigste monogene sygdom i verden. Vurderingen er, at én ud af 300 i Danmark har FH – men alligevel er det kun cirka 4.000 danskere, som i dag er opsporet og i behandling for sygdommen. Det betyder, at alt for mange går udiagnosticerede rundt med sygdommen, og dermed er de i risiko for at dø en for tidlig død af en blodprop i hjertet.”
Kvalitet og effekt kulegraves
Sundhedsstyrelsen fik for alvor øjnene op for omfanget af problemet i 2017, hvor de bestilte en intern statusrapport til Sundheds- og Ældreministeriet. Indsatsen udmundede i den såkaldte 'Dokumentalistrapport' i 2019, der siden har været basis for etablering af regionernes kvalitetsdatabase (RKKP) for FH. Databasen er i drift og har været det siden slutningen af 2020. Corona-epidemien har i nogen grad sat indsatsen på stand-by – men nu tager sygeplejerske med speciale i lipid-behandling i Viborg og ph.d.-studerende ved Aalborg Universitet, Berit Storgaard Hedegaard, bolden op og er i gang med i sin afhandling at kulegrave kvaliteten og effekten af opsporingen af FH på landets 15 lipidklinikker og i almen praksis med det formål at besvare spørgsmålet: Hvor mange og hvilke patienter skal vi i fremtiden se på de danske lipidklinikker for at spore så mange FH-patienter som muligt?
”Behandlingsmulighederne til FH er eksploderet hen over de seneste år, og den kliniske verden er i takt med den udvikling blevet mere målrettet i forhold til at finde og behandle patienterne. Men der er stadig mange patienter, der er udiagnosticerede. Dels af den simple grund, at kolesteroltallet ikke måles. Det kan også handle om yngre personer, som ikke bliver henvist fra almen praksis trods forhøjet kolesterol, men hvor lægen vælger at se tiden an, da personen i øvrigt fremstår sund og rask,” fortæller Berit Storgaard Hedegaard.
Mulig ændring af henvisningskriterier
I dag er henvisningskriterierne, at man skal have et LDL-kolesterol på >5.0 mmol/L / >4 mmol/L ved < 40 år (større end og lig med) eller ved forekomst af tidlig hjerte-kar-sygdom, før der anbefales henvisning til udredning på en af landets lipidklinikker. Forekomst af tidlig hjerte-kar-sygdom i familien; før 55 (mand)/60 (kvinde)-års alderen hos førsteledsslægtninge er en yderligere risikofaktor, ligesom markant LDL-kolesterolforhøjelse hos førsteledsslægtninge generelt skal tages med i betragtning. Et af de spørgsmål, som Berit Storgaard Hedegaard skal forsøge at balancere i sin ph.d. er, hvorvidt man bør holde fast i de eksisterende henvisningskriterier - eller om man skal sætte barren et andet sted:
”Vil vi, hvis vi sætter henvisnings-barren op til eksempelvis LDL-kolesterol >6.5. mmol/l, stadig få samme ’hit-rate’ altså få fat i samme antal patienter, som vi gør i dag? Og hvor mange skal vi fremadrettet genteste? Man kan sige, at vi ser os selv efter i sømmene – gør vi det godt nok, henviser vi på de rette kriterier – og kan vi gøre det endnu bedre? Der er nemlig mange måder at opspore FH på. I Danmark forsøger vi at undersøge bredt, dette i kølvandet på anbefalinger i omtalte 'Dokumentalistrapport'- der jo ret beset var en formuleret opgave fra Sundhedsstyrelsen: Find FH-patienterne! Det er også baggrunden for at lipidklinikkerne tager imod henvisning på patienterne blot LDL-kolesterol-kriteriet er opfyldt.”
I andre lande ser man også andre strategier. I f.eks. Norge anvender man den bekostelige gentest i praksis, og sparer omvendt penge ved færre henvisninger til lipidklinikerne, da de fleste med 'normal' gentest håndteres i praksis. Norge er et af de lande (sammen med Holland) der har den højeste opsporingsrate for FH.
Mere opmærksomhed i almen praksis
Almen praksis har en helt central rolle i opsporingen af FH - det pointerer både Ib Christian Klausen og Berit Storgaard. Hedegaard Det skal ske blandt andet gennem øget formidling af viden om FH og synliggørelse af lipidklinikkerne og deres henvisningskriterier for FH.
”Praktiserende læger er mange steder opmærksomme på at måle patienters LDL-kolesterol – men andre steder er det ikke rutine, og enkelte mener sågar, at det er irrelevant. Det sidste handler om, at der findes et efterslæb fra nogle år, hvor der var skepsis omkring LDL-kolesterols skadelige effekt – et efterslæb, som desværre bliver trukket med ind i nutiden af nogle få praktiserende læger.”
Omvendt håber både Ib Christian Klausen og Berit Storgaard Hedegaard, at øget fokus på FH i lipidklinikkerne og omtalte formidling af viden, lader sig afspejle i henvisningsmønsteret, således at patienterne henvises, når anden årsag til kolesterolforhøjelsen (sekundær hyperlipidæmi) er udelukket og kolesterolforhøjelsen er bekræftet ved ekstra blodprøve.
Patienter med FH har ubehandlet en høj morbiditet og mortalitet af hjerte-kar-sygdom. Denne risiko kan reduceres betydeligt ved tidlig opsporing og behandling, pointerer Ib Christian Klausen:
”Det forudsætter blandt andet den praktiserende læges opmærksomhed på gruppen og viden om tilstanden FH – og ikke mindst, at der henvises til en af landets lipidklinikker for yderligere udredning.”
Og opsporing er altafgørende pointerer Ib Christian Klausen:
”Det er vigtigt for en patients videre forløb, at behandlingen begynder så tidligt som muligt. Jo senere, man kommer i behandling, des mere tillukkede af 'forfedtning' vil arterierne blive, og des højere er risikoen for at få en blodprop og pludselig hjertedød.”