Niels fristrup påpeger, at store studier understøtter effekten og sikkerheden ved den nye kombinationsbehandling.
Medicinrådet afviser protest fra samtlige danske nyrekræftlæger: Der er ikke evidens for det, I siger
Medicinrådet mener ikke, at der er konkret evidens for en behandling, som samtlige danske nyrekræftlæger ønsker at anvende, og som internationale retningslinjer anbefaler.
Det har Medicinrådet meddelt alle behandlingsansvarlige nyrekræftlæger i Danmark efter at have modtaget et protestbrev fra disse læger.
Landets nyrekræftlæger og internationale guidelines siger ellers, at patienter med fremskreden nyrekræft, som har en middelmådig eller dårlig udsigt til bedring, og som ikke kan tåle en behandling med to immunterapier samtidigt, bør få en behandling, der kombinerer immunterapi (IO) med et lægemiddel, der målrettet angriber kræftcellernes vækstfaktorer (TKI).
Alligevel har Medicinrådet afvist tre kombinationer af TKI+IO, senest i maj 2023. Efterfølgende har rådet opfordret firmaerne bag kombinationerne til at byde ind med lavere pris. Det er fortsat ikke sket.
Afvisningen af samtlige TKI+IO betyder, at der er nogle patienter i såkaldt intermediær (mellem) og dårlig prognosegruppe, som ikke får immunterapi i første behandlingslinje, og det kan have alvorlige konsekvenser, da nyrekræft ofte er så aggressiv, at en del patienter ikke overlever til anden linje.
Speciallæge, lektor og ph.d. på Aarhus Universitetshospital og medlem af nyrekræftlægernes faggruppe, DaRenCa, Niels Fristrup, har tidligere, i januar 2023, sagt om Medicinrådets afvisninger af TTKI+IO, at "vi kører med 120 km/t lige mod tredje division (...) Er det, dét vi ønsker som samfund? Er det den politiske ambition, at vi vil nøjes med den næstbedste kræftbehandling og spare pengene? For så har befolkningen ret til at vide det.”
I deres protestbrev fra februar 2024 skrev kræftlægerne til Medicinrådet:
”Internationalt er der bred faglig enighed om, at patienter (...) bør tilbydes et immunterapiholdigt regime som 1. linje behandling af flere årsager, herunder at det ikke er alle patienter, der får chancen for 2. linje behandling pga. hastig progression.”
Kræftlægerne var utilfredse med, at Medicinrådet udelukkende sammenligner den nye kombinationsbehandling (TKI+IO) med en anden immunterapibehandling (IO+IO). Lægerne mener, at rådet bør sammenligne den nye kombimetode med en anden, ældre medicin (TKI'en sunitinib), som faktisk bruges til behandling af omkring 20 procent af patienterne i Danmark lige nu, og som de mener er en markant dårligere behandling på alle parametre.
Medicinrådet uddyber nu rådets tilgang til sagen i et brev til landets nyrekræftlæger. Medicinrådet anerkender, at sunitinib er en passende medicin at sammenligne med, men problemet er, at de studier, som skulle vise, hvordan den kombinerede behandling virker på patienterne, ikke inkluderer de pågældende patienter, fordi de har bestemte karakteristika, der gør, at de ikke kan deltage i studierne:
”Det er korrekt, at sunitinib kan betragtes som en relevant komparator for patienter i intermediær/dårlig prognosegruppe, der ikke tåler nivolumab+ipilimumab. Udfordringen er dog, at effekten af IO+TKI- behandlingerne hos disse patienter slet ikke er undersøgt i de relevante kliniske studier, da disse patienter bliver ekskluderet pga. af deres karakteristika,” skriver Medicinrådet.
Medicinrådet har derfor besluttet at kigge på alle patienter med avanceret nyrekræft, som ikke har gode udsigter, som en helhed, når de vurderer behandlingen.
”Vi har valgt at vurdere omkostningseffektiviteten for den samlede gruppe af patienter i intermediær/dårlig prognosegruppe, hvor knap 80 % af patienterne vil kunne tåle behandling med nivolumab+ipilimumab, som dermed anvendes som komparator. For denne patientpopulation foreligger der netop data i de kliniske studier,” lyder det i brevet.
Nyrekræftlæger: Firkantet blik på evidensen
Niels Fristrup erkender, at der ikke findes studier, der specifikt ser på patienter, der ikke kan tåle den dobbelte immunterapi. Han mener dog, at rådet burde følge de internationale anbefalinger og godkende den nye kombinationsbehandling alligevel.
Han påpeger, at store studier understøtter effekten og sikkerheden ved den nye kombinationsbehandling. Der kan være en lille forskel mellem de patienter, studierne har kigget på, og patienter i virkeligheden, men lægerne passer altid ekstra på de mest sårbare patienter.
”Det er store fase III-studier, som ligger bag og som understøtter effekt og sikkerhed af TKI+IO. Medicinrådet kan have en pointe i, at der ikke er et fuldstændigt overlap mellem patientgruppen i fase III-studierne og virkelighedens patienter, og som klinikere går vi altid forsigtigt til værks med de mere skrøbelige patienter,” siger Niels Fristrup.
Han mener ikke, at de patienter, der ville have mest gavn af den nye kombinationsbehandling, er helt udelukket fra studierne. Der er specifikke patientgrupper, som for eksempel dem med autoimmune sygdomme eller dem med en kræftknude nær rygmarven, der kunne have særlig gavn af denne behandling, selv hvis de rent faktisk kunne tåle dobbelt immunterapi (IO).
”Det er patienter, som har en autoimmun sygdom, der gør, at vi ikke ønsker give dobbelt IO, men vi ville turde give en TKI plus en PD1’er (checkpoint-hæmmer, red.). Det kan også være en patient med en metastase ligger tæt på rygmarven, og hvis den vokser fremad, så kan patienten blive lam. Her har vi brug for en hurtig behandlingseffekt, hvilket taler for en behandling med en TKI. Samtidig vil vi gerne have et element af immunterapi, da det giver en øget og langvarig effekt på sigt. Her vil en kombination af TKI+IO igen være den rette behandling, selvom patienten faktisk tåler dobbelt IO,” siger Niels Fristrup.
Indhent fase IV-evidens som løsning
For at adresserer usikkerheden vedrørende TKI+IO, bør Medicinrådet kigge på udlandets erfaringer og samtidig starte indsamling af data, siger Niels Fristrup.
”Alle lande på internationalt niveau giver kombinationer af TKI+IO, så man kan jo undersøge, hvilke erfaringer, de har gjort sig. Derudover er det mit forslag, at Medicinrådet åbner for kombinationsbehandlingerne som en mulighed, og så indsamler fase IV-data løbende, så vi får den manglende empiri for den udvalgte patientpopulation,” siger han og uddyber:
”Man kunne række ud til de selskaber, der står bag TKI+IO-kombinationerne og sige, at ’her har vi en interessant patientgruppe, som vi gerne vil prøve TKI+IO til, så kan vi indgå en aftale.’ Måske, hvor de går ned i pris, indtil man har evidens for gruppen.”
Medicinrådet forventede prisjustering
Der er dog en udfordring mere ved at sammenstille sunitinib med TKI+IO, og det er, at prisforskellen er stor, hvilket derfor stiller krav til, at effekten af TKI+IO skal være dét større.
”Sunitinib [er] gået ud af patent hvilket betyder, at de inkrementelle omkostninger mellem IO+TKI og sunitinib er høje,” skriver Medicinrådet.
Medicinrådet havde dog håbet, at deres konkurrenceudsættelse af TKI+IO ved at ligestille de tilgængelige behandlinger havde ført til prisfald, men det har de ikke, skriver rådet.
”Vores forventning var, at med ligestillingen mellem nivolumab+ipilimumab og de tre IO+TKI-behandlinger vil en konkurrenceudsættelse af behandlingerne ifm. et udbud give lavere priser således at Medicinrådet kunne anbefale en eller flere IO+TKI-behandlinger i lægemiddelrekommandationen.”
Denne artikel er en forkortet og lettere redigeret udgave af en artikel på Onkologisk Tidsskrift. Artiklen kan læses i original længde her.
Relaterede artikler