”Det er en fantastisk udvikling for migræneområdet, som giver håb for, at vi kan hjælpe flere patienter i fremtiden. Det er uden tvivl en super udvikling, selvom vi endnu ikke kan drage bombastiske konklusioner,” siger Messoud Ashina, der er professor i neurologi, overlæge og leder af Center for Discoveries in Migraine og Nationalt Videnscenter for Hovedpine på Rigshospitalet.
Resultaterne fra studiet PROCEED og de samlede resultater fra de hidtidige studier af bocunebart blev præsenteret på den europæiske neurologikongres EAN i sommer.
Bocunebart, der tidligere var kendt som Lu AG09222, er et såkaldt monoklonalt antistof. Det vil sige et laboratoriefremstillet antistof, der er udviklet til at ramme et bestemt molekyle i kroppen. I dette tilfælde er målet signalstoffet PACAP, som spiller en rolle i udviklingen af migræneanfald.
PACAP påvirker andre signalveje end signalstoffet CGRP, som flere af de nyere forebyggende behandlinger mod migræne er rettet imod. Bocunebart kan derfor blive en ny mulighed for patienter, som ikke har tilstrækkelig gavn af behandlinger rettet mod CGRP.
Messoud Ashina og hans forskergruppe var allerede i 2009 med til at vise, at PACAP kan fremkalde migræneanfald hos mennesker med migræne.
”Tilbage i 2009 viste vi i min gruppe, at PACAP kan udløse migræneanfald. Det kickstartede tanken om, at molekyler, som kan inducere migræne, også kan være mål for en ny behandling,” siger han.
Forskerne forsøgte først at udvikle et antistof rettet mod en af de modtagere på cellerne, som PACAP binder sig til. Det gav ikke den ønskede effekt. Udviklingen fortsatte derfor med antistoffer, som i stedet binder sig direkte til PACAP. Bocunebart ser nu ud til at have en effekt, der kan være relevant for patienterne, hvis den bliver bekræftet i et større studie.
Nåede studiets vigtigste mål
PROCEED var et fase IIb-studie, som undersøgte forskellige doser af bocunebart og forskellige måder at give behandlingen på. Deltagerne var voksne med migræne, som tidligere havde haft utilstrækkelig effekt af forebyggende behandling.
I den del af studiet, hvor bocunebart blev givet direkte i en blodåre, nåede forskerne det mål, de på forhånd havde udpeget som det vigtigste.
I løbet af de første 12 uger faldt antallet af migrænedage med gennemsnitligt 4,24 dage om måneden hos patienter, som fik bocunebart. Hos patienter, som fik placebo uden aktivt lægemiddel, faldt antallet med 2,86 dage. Den reelle forskel mellem behandlingerne var dermed 1,38 migrænedage om måneden.
Forskellen var statistisk sikker. Det betyder, at den med stor sandsynlighed ikke skyldtes tilfældigheder.
”Det er positivt og lovende. Men videnskaben er fuld af overraskelser, og jeg kan ikke konkludere, at vi har et definitivt bevis, før jeg har set fase III-resultaterne,” siger Messoud Ashina.
Patienterne tålte generelt behandlingen godt, og forskerne fandt ikke tegn på nye eller uventede bivirkninger. Studierne varede dog kun kort tid. Der er derfor behov for større og længerevarende studier, før forskerne kan afgøre, hvor effektiv og sikker behandlingen er på længere sigt.
Større effekt hos patienter med kronisk migræne
Forskerne lavede efterfølgende en særskilt analyse af patienter med kronisk migræne fra PROCEED og et tidligere studie med navnet HOPE. Analysen var ikke planlagt fra begyndelsen, og resultaterne er derfor mere usikre end studiets vigtigste resultat.
I uge ni til 12 faldt antallet af migrænedage med 5,94 dage om måneden hos patienter, som fik bocunebart, og med 3,63 dage hos patienter, som fik placebo. Den reelle forskel mellem behandlingerne var dermed 2,31 migrænedage om måneden.
Antallet af hovedpinedage faldt med 6,90 dage om måneden med bocunebart mod 4,32 dage med placebo. Antallet af migrænedage, hvor patienterne havde brug for akut medicin, faldt med henholdsvis 5,21 og 3,53 dage.
Kronisk migræne betyder, at en patient har hovedpine mindst 15 dage om måneden, og at hovedpinen har karakter af migræne mindst otte af dagene. Patienterne er ofte stærkt påvirkede af sygdommen og kan være vanskelige at behandle.
Ny type migrænebehandling
Bocunebart repræsenterer en ny type behandling, som kan få betydning for patienter, der ikke har tilstrækkelig gavn af de nuværende behandlinger rettet mod CGRP.
Nogle patienter får næsten fuld kontrol over migrænen med en CGRP-behandling. Andre oplever en stor forbedring, men har stadig mange migrænedage. En patient kan eksempelvis gå fra 25 til 10 migrænedage om måneden.
”Det er en fantastisk effekt, men patienten har stadig 120 migrænedage om året. Der er altså fortsat en betydelig restsygdom,” siger Messoud Ashina.
Patienter uden tilstrækkelig effekt skifter i dag ofte mellem forskellige behandlinger, som alle er rettet mod CGRP. En behandling rettet mod PACAP kan give mulighed for i stedet at skifte til en anden type lægemiddel.
”Hvis en patient slet ikke har effekt af en anti-CGRP-behandling, vil det være mere logisk at skifte til en anden lægemiddelklasse end at skifte inden for den samme klasse,” siger Messoud Ashina.
Kombination skal undersøges særskilt
Fordi PACAP og CGRP påvirker forskellige signalveje i kroppen, kan det også blive relevant at undersøge, om de to typer behandling kan kombineres. Det kan eksempelvis være en mulighed for patienter, som har en vis, men ikke tilstrækkelig, gavn af den ene behandling.
”Biologisk er tanken om at kombinere behandlinger, der virker på forskellige signalveje, superinteressant. Men jeg vil afvente data for både effekt, sikkerhed og tolerabilitet, før jeg vil anbefale det,” siger Messoud Ashina.
En kombination skal ifølge ham sammenlignes direkte med behandling med kun ét lægemiddel i studier, hvor patienterne fordeles ved lodtrækning, og hvor hverken patienter eller forskere ved, hvilken behandling den enkelte deltager får.
Det er heller ikke sikkert, at det er risikofrit at blokere både PACAP og CGRP samtidig. Begge signalstoffer er blandt andet med til at regulere, om blodkarrene trækker sig sammen eller udvider sig. Derfor skal forskerne grundigt undersøge konsekvenserne af at hæmme begge signalveje på én gang.
Kan tidligst være klar om flere år
Bocunebart er fortsat et lægemiddel under udvikling og er ikke godkendt i EU. Messoud Ashina forventer, at Dansk Hovedpinecenter bliver involveret i de kommende internationale fase III-studier.
Fase III er den sidste store afprøvning, før producenten kan søge om at få et lægemiddel godkendt. Studierne skal bekræfte, at behandlingen både virker og er tilstrækkelig sikker.
Selv hvis resultaterne bliver positive, vurderer Messoud Ashina, at der vil gå flere år, før bocunebart eventuelt kan blive tilgængeligt i Danmark.
”Fase III-studierne skal først vise, at behandlingen fortsat er effektiv og veltolereret. Hvis de er positive, tror jeg, at der går tre til fire år, før en ny medicin i princippet kan være på markedet,” siger han.
