Carsten Utoft Niemann mener, at der er en række patienter, som kunne leve længere og få færre bivirkninger, hvis de fik lov til at få ny kombinationsbehandling.

Overlæge: Medicinrådsbeslutning om leukæmi-medicin er ikke fagligt forsvarlig

Medicinrådet har givet grønt lys til en behandlingskombination af to lægemidler til nydiagnostiserede patienter med en bestemt gen-mutation, som udgør den mest aggressive form for kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Men beslutningen er ikke fagligt forsvarlig, lyder kritikken, for også andre patienter uden den farlige gen-mutation kan få glæde af behandlingen.

Medicinrådet anbefalede onsdag enzymhæmmeren Venclyxto (indholdstoffet hedder venetoclax) i kombination med Gazyvaro (indholdstoffet hedder obinutuzumab) til patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), som ikke har fået behandling før. Kombinationen af de to behandlinger kaldes VenG. Anbefalingen er begrænset til patienter med den mest aggressive form for CLL.

Patienter med den mest aggressive form for CLL (med genmutation del17p/TP53) får i dag standard førstelinjebehandling med lægemidlet ibrutinib. Medicinrådet vurderer, at VenG samlet set er en lige så effektiv og sikker behandling som ibrutinib, og samtidig er omkostningerne til behandlingen lavere end omkostningerne til ibrutinib. For patienter uden del17p/TP53 gælder det, ifølge Medicinrådet, at VenG er mere omkostningstung end kemoimmunterapi, som er nuværende standardbehandling for den gruppe af patienter, og rådet vurderer, at der ikke er et rimeligt forhold mellem effekt og omkostninger. Sidstnævnte vurdering er mildest talt problematisk, vurderer Carsten Utoft Niemann, overlæge og klinisk lektor på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme.

Han mener, at der er en række patienter, som kunne leve længere og få færre bivirkninger, hvis de fik VenG.

”Det er et kæmpe problem, at Medicinrådet lander, hvor de gør. I fagudvalgets vurderingsrapport står der klart og tydeligt, at der er en gevinst i forhold til sygdomsfri overlevelse ved VenG for subgruppen af patienter med IGHV-umuteret sygdom sammenlignet med kemoimmunterapi. Derudover lyder det, at VenG er at foretrække i sammenligning med intensiv kemoterapi, hvad angår bivirkninger,” siger han. 

Han fortsætter:

”Vi står altså i en situation, hvor der er faglig dokumentation for, at de IGHV-umuterede CLL-patienter opnår en klar gevinst ved behandling med VenG. Og for de patienter, der får intensiv kemoterapi, er der en klar gevinst at hente i forhold til bivirkningsprofilen. Det står sort på hvidt i vurderingsrapporten, og Medicinrådet har tilsluttet sig det. Så det er problematisk, at vi ikke kan tilbyde disse patienter den bedste behandling.”

To skurke i spillet

I den seneste opdatering af retningslinjen for behandling af CLL fra november 2019 optræder VenG som én ud af to mulige førstelinjebehandlinger til CLL-patienter med umuteret IGHV. Denne anbefaling blev i juni i år understøttet af forskningsresultater. Men i og med, at det først er nu, at VenG har været igennem Medicinrådet, har danske patienter ikke haft adgang til behandlingen i mellemtiden. Og med rådets anbefaling er der fortsat en betydelig andel af de patienter, som ville have gavn af behandlingen, som er afskåret fra den.

Carsten Utoft Niemann mener, at der er to skurke, som er skyld i, at anbefalingen falder ud til ulempe for patienterne. Den ene skurk er Medicinrådet, der handler meget restriktivt for at beskytte økonomien i det danske sundhedsvæsen, hvilket forhindrer patienterne i at få den bedst mulige behandling og påfører dem risiko for ekstra  bivirkninger og kortere sygdomsfrihed.

”Den anden skurk – som jeg i større og større grad mener udgør det egentlige problem – er firmaerne. De prissætter midlerne ud fra, at de anvendes i de senere behandlingslinjer, hvor der ikke er andre muligheder. På den måde tager de både læger og patienter som gidsler i et meget uskønt forsøg på at maksimere deres profit. De svigter deres ansvar over for samfundet og patienterne på den måde. Det er jeg forarget over – specielt set i lyset af, at de har stor gavn af det offentlige samarbejde i forhold til udvikling af kliniske forsøg med deres medicin,” siger Carsten Utoft Niemann.

Løsningen ligger lige til højrebenet

Ifølge Carsten Utoft Niemann er det ikke utopi at komme de to skurke ’til livs’. Faktisk ligger løsningen lige til højrebenet, mener han.

”Jeg har mange gange argumenteret for, at myndighederne og firmaerne bør sætte sig sammen og udvikle en fornuftig prismodel. Det er en den ene del af løsningen. Den anden del handler om personlig medicin. Vi skal blive bedre til at selektere patienterne således, at det er de rette patienter, der får de nye behandlinger – for der vil være patienter, som fortsat har mest gavn af standardbehandlingen med kemoimmunterapi,” siger Carsten Utoft Niemann.

Han tilføjer:

”Det er en frustrerende situation at stå i – især for vores patienter. Og den bliver ikke mindre frustrerende af, at vi står midt i en covid-19-pandemi. Vi har en mistanke om, at det at få kemoimmunterapi er med til at øge patienternes risiko ved en efterfølgende covid-19-infektion, og CLL-patienter har en væsentlig overdødelighed, hvis de får covid-19. Jeg håber, at vi lynhurtigt kan få godkendt en række lægemiddelforsøg, så vi kan tilbyde de relevante patienter at indgå i en protokol i stedet for at få standardbehandling med kemoimmunterapi.” 

Jævnfør Medicinrådets anbefalingen vil det opgjort i listepriser koste ca. 1,6 mio. kr. mindre at behandle en patient med VenG end med ibrutinib i første linje baseret på den sundhedsøkonomiske analyse af et helt behandlingsforløb. For patienter uden del17p/TP53 vil det opgjort i listepriser koste ca. 135.000 kr., 257.000 kr. og 209.000 kr. mere at behandle en patient med VenG end med chlorambucil + obinutuzumab, fludarabin + cyclofosfamid + rituximab og bendamustin + rituximab.

Carsten Utoft Niemann henviser til, at vurderingen af prisen for et vundet kvalitetsjusteret leveår ved behandling med ibrutinib fremfor kemoimmunterapi i første linje til patienter med IGHV-umuteret CLL er opgjort til over 1,5 mio. dollar i et nyligt studie publiceret i tidsskriftet Blood.

Siden december 2019 har venetoclax i kombination med rituximab haft markedsføringstilladelse herhjemme til CLL-patienter, der tidligere har modtaget mindst én behandling. Her blev kombinationen anbefalet som mulig standardbehandling af Medicinrådet. 

Tags: Medicinrådet

Like eller del denne artikel