Christine Stabell Benn. Foto: WSF

Professor: Urealistisk at vi kan slippe af med coronavirus, selv hvis vi vaccinerede alle

BLOG. "Det er urealistisk, at vi vil kunne slippe af med coronavirus, selv hvis vi vaccinerede alle," siger professor i global sundhed ved Syddansk Universitet, Christine Stabell Benn. Hun har på Linkedin skrevet en blog om restriktioner og immunitet, som Sundhedspolitisk Tidsskrift har fået lov til at bringe herunder.

Den 11. marts 2020 lukkede vi Danmark ned i et forsøg på at få kontrol over spredningen af coronavirus, der var ved at løbe løbsk. Det var en klog beslutning, der sikrede, at vi ikke overbelastede hospitalssystemet og købte os tid til at lære virus bedre at kende. Samtidigt øgedes testkapaciteten. Fra starten af efteråret har fokus været på antallet af smittede – og det er steget igen. Bemærkelsesværdigt har antallet af indlagte og dødeligheden ikke fulgt med. Alligevel indfører vi nu flere restriktioner. Strategien synes at være at undgå smitte for enhver pris frem til, at ”vaccinen kommer”. Jeg mener, at der er behov for at diskutere, om det er en realistisk strategi og for at diskutere alternativer. Det er for mange en ubehagelig diskussion, fordi vi taler om menneskeliv. Men min tilgang vil være, at vi risikerer at tabe flere mennesker ved ikke at turde diskutere og justere.

Hvad har vi lært om coronavirus?

Nu ved vi mere om virus. Den er farlig for ældre borgere og for folk, der er syge i forvejen, mange af dem med såkaldte ”velfærdssygdomme” som overvægt, type 2 diabetes og hjerte-kar-sygdomme. Samlet set er 688 registreret døde af COVID-19 i Danmark per 20. oktober. Heraf er 407 (59 procent) over 80 år. Tæller vi de 70-79-årige med, så er 606 (88 procent) over 70 år. Til sammenligning er der blot 1 dødsfald blandt borgere under 50 år.

Vi har lært meget om, hvordan man behandler COVID-patienter og deres dødelighed er faldet markant. Vi er også blevet bedre til at passe på de ældre. Ser man på hele forløbet, så har 4.2 procent af de covid-positive være +80 år, men ser vi på de seneste syv dage frem til 20. oktober, så var det kun 2.2 procent. De +80-årige udgør knapt fem procent af den danske befolkning, så det vidner om, at der er blevet passet godt på de ældre, selvom det måske ikke altid har været godt nok.

Dødeligheden så i starten af pandemien høj ud, men det bundede i, at vi ikke havde lært så meget om behandlingen endnu, og især i, at vi kun testede de personer, der havde symptomer og dermed ikke havde fat i ”mørketallet” – hvor mange, der egentlig var smittede. En ny meta-analyse baseret på 61 studier fra hele verden anslår, at den gennemsnitlige dødelighed af covid er 0.27 procent, altså 2.7/1000 smittede. I Danmark angiver et nyligt studie blandt bloddonorer, at risikoen for at dø blandt smittede under 70 år er 0.00082. Ifølge Statens Serum Institut er dødeligheden af covid-19 for folk under 70 ikke højere end den for influenza. På trods af pandemien er den samlede dødelighed i Danmark den laveste i seks år.

Vi ved også, at nogle har meget langvarige symptomer efter covid-infektion. Ifølge et nyt britisk studie rammer det særligt folk, der har haft alvorlig covid samt ældre patienter og kvinder. De fleste blev raske, men ca. fem procent af de covid-smittede havde stadig symptomer efter otte uger, og to procent havde stadig symptomer efter 12 uger. Symptomer minder om de, der også ses efter andre svære virusinfektioner som influenza og mononucleose.

Afledte effekter af pandemien

Vi har også set, at coronavirus-pandemien har haft afledte effekter.

På sundhedsområdet meldes der på verdensplan meldes om stort fald i deltagelse i kræftscreeningsprogrammer. Meget tyder på, at folk bliver derhjemme og ikke får stillet de rigtige diagnoser. Der har også været et markant fald i antallet af henvisninger og udredninger af patienter for kræft på sygehusene og i antallet af hjertehenvisninger. Danske sygehuse har gennemført 75.000 færre operationer fra marts-august 2020 i forhold til 2019. Selvom nogle af disse ting er ved at komme i niveau igen, så er der forventeligt et efterslæb. Visse patientrettigheder er fortsat i bero, f.eks. retten til hurtig udredning. For sygehusene ses et fortsat lavere niveau på antallet af ambulante besøg på psykiatriske og somatiske afdelinger, og antallet af planlagte operationer. Forskningen i nye lægemidlerer sat på pause mange steder. Det er uklart hvor længe forskning i ikke-covid-relaterede sygdomme kan holdes hen, uden at det vil have store konsekvenser for chancen for at få bedre behandling mange år ud i fremtiden.

det psykiske område har coronakrisen sat sig spor hos danskerne, der er ved at blive problematiske. Stigende ledighed medfører flere skilsmisser, flere fattige, dårligere sundhed, mere partnervold, mere ensomhed, flere psykisk syge, mere misbrug og flere selvmord. Vi ved på nuværende tidspunkt ikke, om coronasituationen vil påvirke børns mentale helbred, men fagfolk tror, at det er en mulighed. Blandt de unge rapporteres om en fordobling i antallet, der føler sig ensomme. I Japan rapporteres om en fordobling i selvmodsraten blandt skoleelever.

Socialt set går det især ud over de økonomisk udsatte, når vi sætter økonomien på vågeblus. Statistikken viser, at ufaglærte og faglærte i højeste grad har mistet jobbet som følge af coronakrisen - med deraf følgende spekulationer om økonomien og fremtiden. De betaler regningen i form af fyringer, langtidsledighed og problemer med at hjemmeskole børnene. Det rammer også de arbejdsløses børn, som selv har større risiko for ledighed, uddanner sig mindre og har dårligere økonomi. På den måde har nedlukningen har formentligt forstærket den sociale arv.

Ikke mindst etniske minoriteter er hårdt ramt. Etniske minoriteter bor oftere flere sammen på mindre plads, hvilket øger risiko for smitte blandt familiemedlemmer og komplicerer hjemmeisolation. De er også overrepræsenteret i brancher med høj grad af borgerkontakt, hvilket kan medføre stor eksponering for smitte i løbet af en arbejdsdag. Dertil kommer, at mange har et ringere helbred og risikerer at få et alvorligt sygdomsforløb, såfremt de bliver smittet. Samtidig ser vi, at etniske minoriteter fra ikke-vestlige lande i højere grad end etniske danskere er blevet ramt af ledighed under coronakrisen.

På uddannelsesområdet så er der huller i undervisningen, pga. hjemsendelser af skoleklasser/skoler, hvis en elev konstateres smittet. Universiteterne gennemfører en stor del af undervisningen online, hvilket er forbundet med nedsat udbytte; næsten halvdelen af de studerende angiver, at deres deltagelse har været ringere end før.

Det er uden for mit område at komme ind på alle de økonomiske effekter, men ingen har kunnet åbne en avis uden at se, hvor mange brancher, der lider i Danmark. Hotel- og restaurationsbranchen, barer, spillesteder, erhvervslivet generelt. Hjælpepakkerne har holdt hånden under nogle, men regningen bliver astronomisk. Når vi i forvejen barberede alle offentlige institutioner med 2% om året inden covid, så er det svært at forestille sig, at vores velfærd, sundhed og uddannelse, ikke vil lide, når vi skal betale den regning.

Vi ville alle ønske, at det bare var ovre. Derfor er der også en vis portion mirakeltænkning på spil, når vi snakker om, hvordan alting vil ændre sig, når vaccinen kommer.

Hvad ved vi om en ny vaccine?

Der er mange nye vacciner under udvikling, 11 har nået de såkaldte fase-3-studier blandt mennesker.

Vaccineproducenterne stiler efter at kunne vise, at en vaccine er ca. 50 procent effektiv mod at få en positiv covid-test. Studierne måler altså ikke på det, der er mest relevant, nemlig alvorlig covid og mindskning af smitte. De fleste af de nye vacciner skal man have to skud af for at få beskyttelse. Ingen ved, hvor længe en vaccine vil kunne give beskyttelse. Bliver det som efter influenza, så skal man måske have en årlig ”booster-vaccine”.  

Der er nogle, der mener, at når en vaccine har gennemgået fase 3, så er den sikker. Men der er mange grunde til, at vacciner ikke kan betegnes som sikre efter fase 3. Specifikt i forhold til de nye covid-vacciner, så er det blevet kritiseret, at studierne ikke er transparente nok. Og der er stadig risiko for bivirkninger. Mange deltagere har rapporteret om svære bivirkninger. Flere af studierne har været stoppet pga. uventet alvorlig sygdom blandt vaccinemodtagerne. Studierne inkluderer kun i begrænset omfang ældre og næsten ikke børn. I dyreforsøg har der været mistanke om, at coronavirus-vacciner kan give såkaldt ”Antibody dependent enhancement”, der kan betyde, at vaccinerede personer udvikler mere alvorlig sygdom, end de ellers ville have haft, hvis de udsættes for sygdommen efter at være blevet vaccineret – det testes ikke i de nuværende studier. Vores forskning i vacciners uspecifikke effekter har vist, at de ikke-levende vacciner, som alle de nye covid-vacciner formentlig bliver, kan øge risikoen for andre infektioner, særligt blandt piger. Disse effekter har bl.a. fået WHO til at trække en ny højtitermæslingevaccine tilbage, fordi den var forbundet med fordoblet dødelighed for piger. Disse uspecifikke effekter testes der heller ikke for i de nuværende forsøg.    

Ikke mindst for børn, unge og voksne under 50, som yderst sjældent får alvorlig covid, så vil det tage år, hvis det overhovedet lykkes, at vise, at en vaccine vil være sikrere end bare at få sygdommen. Det samme gælder afrikanerne, der ser ud til at have meget lav dødelighed af covid.

Hvordan skal det ende?

Vi er nødt til at kunne diskutere, hvad slutscenariet er, for at kunne lægge den bedst mulige strategi. Der er mindst tre forskellige scenarioer for, hvordan denne pandemi kan forløbe i Danmark.

1.      Den nuværende strategi

Den nuværende danske strategi går på at undgå smitte under enhver form. Det gøres ved intensiv testning og smitteopsporing, nedlukning af uddannelsessteder/arbejdspladser ved positiv covid-test, karantæne til de smittede og deres kontakter, og diverse restriktioner, som pt. er forsamlingsforbud på 50 (netop i skrivende stund nedsat til 10), brug af mundbind, lukketid kl. 22 mv. Vi har været gode til at holde smitten ned. Vi har kun 38.622 bekræftede smittede per 24. oktober. Bagsiden af medaljen er, at der er rigtig mange, der stadig er modtagelige.

Det er blevet varslet, at holdes smitten ikke nede, så kan der komme flere restriktioner. Vi skal holde smitten nede, til vaccinen kommer, selv om der ikke er en kraftig stigning i antallet af indlagte. Problemet med den strategi er, at den bygger på en række antagelser, som jeg på baggrund af ovenstående ikke finder realistiske.

1)     At vi får en effektiv og sikker vaccine, der giver rimelig lang beskyttelse.

2)     At vi kan skaffe og distribuere vaccinen til alle.

3)     At folk vil tage imod vaccinen.

Selv hvis de antagelser blev opfyldt, så er det urealistisk at forestille sig, at vi vil kunne slippe af med coronavirus, selv hvis vi vaccinerede alle. Vaccinen vil næppe være 100 procent effektiv, og vi vil aldrig kunne vaccine alle samtidig, så der vil altid være modtagelige mennesker til at transmittere sygdommen, så længe vi ikke har opbygget noget flokimmunitet. Bare for at nævne et eksempel, har vi endnu mæslingeudbrud, efter mere end 55 år med en vaccine, der kun kræver et enkelt stik for at give livslang beskyttelse.

Et virkelig vigtigt punkt er, at det kan ikke retfærdiggøres at give vaccinen til raske folk under 50. I Danmark vaccinerer vi ikke folk under 65 år mod influenza, fordi vi har besluttet, at vi kun vaccinerer mod sygdomme af en vis alvorlighed. Når vi snakker om covid, så er det en sygdom, der er endnu mindre alvorlig end influenza for dem under 50  år. Samtidigt har vi at gøre med en ny vaccine, der ikke har gennemgået ordentlig sikkerhedstestning, og hvor der kan frygtes alvorlige bivirkninger. Dvs. folk under 50 har næppe noget at vinde og potentielt meget at tabe ved at tage en ny covid-vaccine.

Særligt vil det være uacceptabelt at investere i at give en ny covid-vaccine til afrikanske børn, hvoraf 30 procent stadig ikke får de livsreddende mæslinge- og tuberkulosevacciner, som vi ved kan reducere deres dødelighed med 30 procent.

Derfor vil vi have virus cirkulerende i samfundet under alle omstændigheder.

Dertil kommer, at strategien vil medføre flere afledte negative effekter af restriktionerne. Det kan være, at vi kan holde hospitalernes sengepladser til covid-patienter ledige – men der er god grund til at frygte, at der kommer belastning på andre afdelinger. Ikke mindst kan vi forvente forværring af det psykiske helbred hos de i forvejen ramte. Næsten halvdelen af pårørende til psykisk syge vurderer, at den syges sygdomstilstand er forværret som følge af coronakrisen, to ud af tre mener, at det er blevet sværere for den syge at få den nødvendige hjælp, og at den syge føler sig isoleret og ensom. Der kan også komme ekstra indlæggelser pga. kræft og hjerte-kar-sygdome, der ikke blev diagnosticeret i tide. Dertil kommer endnu flere mistede uddannelsesår, ledighed og konkurser og en massiv regning, som i fremtiden ville skulle betales med beskæringer i velfærden.

Slutteligt, så er der ingen vej ud igen: Er vi først begyndt at vaccinere alle i verden, så kommer vi til at skulle gøre det resten af menneskehedens historie – for et virus, der ellers med stor sandsynlighed i løbet af en relativt kort periode ville udvikle sig til at være en ”almindelig” virus. Regningen vil blive enorm.

2. Lade pandemien gå sin gang, uden restriktioner

En professor på Stanford har netop beregnet, hvordan det ville gå, hvis vi lod pandemien rase, under forskellige scenarioer. Han beregnede, at hvis 60 procent af personer med lav risiko og 10 procent af mennesker med høj risiko blev smittet inden udgangen af 2024, så ville covid-dødsfald kun udgøre 0,6 procent af alle dødsfald globalt i denne periode. I et scenarie, hvor der ikke var nogen beskyttelse af de ældre, og 60 procent af jordens befolkning blev inficeret over de næste fem år, ville COVID-dødsfald udgøre 2,9 procent af alle globale dødsfald.

Strategien om bare at slippe virus løs ser på papiret ikke så skræmmende ud, men stillet overfor rapporter om overbelastede hospitaler i Europa, så virker vejen mod den tillokkende flokimmunitet lidelsesfyldt, og det er ikke en mulighed, som ret mange støtter. Jeg er også modstander heraf.

3. En alternativ strategi: Stop alvorlig smitte og styrk immuniteten

Mit forslag til en strategi bygger hverken på at holde virus helt nede eller på at lade virus rase. Det læner sig op af ”Great Barrington Deklarationen”, som er skrevet af tre ansete professorer og underskrevet af mere end 40.000 sundhedsprofessionelle. Great Barrington Deklarationen argumenterer for, at det at prøve at holde virus stangen, til der kommer en vaccine, vil forårsage uoprettelig skade i form af bl.a. øget dødelighed og tabte uddannelsesår i de kommende år, og det vil være de socialt dårligst stillede og de unge, der vil betale den højeste pris.

Der er som ovenfor anført mange grunde til at frygte, at det ensidige fokus på at holde covid-smitten nede har en meget høj pris for den samlede folkesundhed. Derfor er jeg enig med underskriverne i, at vi må se på, om ikke vi snarest muligt kan løfte restriktionerne. Læg dertil, at vi kan komme til at vente længe på en vaccine, og at det vil være umuligt at påvise, at den vil være sikrere end den naturlige infektion til dem under 50, så vi under alle omstændigheder kommer til at have virus cirkulerende i verden. Det samlede resultat peger på, at der ikke er nogen ingen vej uden om stille og roligt at opbygge delvis flokimmunitet.

Vi kan håbe på, at der kommer en nogenlunde effektiv vaccine, som vi kan tilbyde ældre, der har meget at vinde og formentlig kun lidt at tabe, skulle vaccinen vise sig at have bivirkninger. Men vi andre skal have infektionen. Om nogle årtier, så er det forhåbentlig en coronavirus ligesom alle de andre coronavira, vi har, der giver forkølelse. Vores naturligt erhvervede immunitet som børn vil beskytte os mod alvorlig covid. Risikoen vil muligvis stige igen, når vi når en vis alder, som vi kender det fra influenza.

Det, der gør virus farlig lige nu, er først og fremmest, at vi alle er modtagelige på samme tid. Det gør, at virusmængden, vi udsættes for, kan blive meget høj, og meget tyder på, at det er af stor betydning for alvorligheden af infektionen. Det kan lede til overbelastning af hospitalerne. Risikoen for overbelastning bliver ikke mindst høj, hvis de, der er i risiko for alvorlig covid smittes.

Så vi skal sørge for at sprede pandemien ud, så vi ikke er alt for mange indlagte på én gang. Det kan vi langt hen ad vejen gøre meget effektivt, som vi har vist os så gode til: Ved at holde afstand og spritte løs. Og så skal vi først og fremmest beskytte de sårbare: De ældre, de etniske minoriteter og dem med kroniske sygdomme. Det kan vi gøre bedre, end vi gør nu, ved f.eks. at sørge for at teste alt personalet i ældreplejen hver den uge eller oftere. Vi kunne også indføre temperaturmålinger ved møde på arbejde samt ved indgang til plejehjem og ældreboliger. Forhåbentlig kommer der snart hurtig-tests for smitte, som simpelthen kan laves af personalet hjemme, før de går på arbejde, en rutine som at børste tænder.

De samme rutiner kunne indføres for folk, der lever sammen med/omgås folk med kroniske sygdomme, folk, som lever i fler-generationsfamilier og i boliger, hvor mange personer er samlet på et sted. Hvis vi kan koncentrere indsatsen om disse grupper, så vil vi i meget høj grad have nedsat risikoen for alvorlig covid, hospitalsindlæggelse og død. Der er allerede indført isolationshoteller til folk, der ikke har mulighed for at gå i karantæne, hvilket er en excellent idé, som der måske skal reklameres mere for, også i de grupper, der måske pga. sprogvanskeligheder ikke har fået beskeden endnu. Vi skal kort sagt undersøge hvordan vi i praksis kan nedsætte risikoen for alvorlig sygdom.

En vej fremad kunne være at fokusere på det såkaldte CT-tal, der kommer sammen med PCR-testen for covid-smitte – det fortæller noget om, hvor meget virus den smittede har. En tilgang, hvor man lod være med at isolere og smitteopspore de med lidt virus og i stedet fokuserede på de med meget virus, kunne lede til en mere effektiv smitteopsporing.

Men vi skal også undersøge måder, vi kan støtte vort immunsystem, så vi får mindre alvorlige infektioner. Vi og andre er også i gang med at forske i, om vi kan styrke immunforsvaret mere generelt. Vores gruppes forskning i vacciners uspecifikke  vist, at levende svækkede vacciner såsom Calmette-vaccinen mod tuberkulose og mæslinge-fåresyge-røde-hunde (MFR) vaccinen har gavnlige uspecifikke effekter. Der er verden over gang i store forsøg med at teste Calmette-vaccinens effekt overfor coronavirus, og et nyt studie af MFR-vaccinen er også netop startet. Vi er i gang med at gennemføre to store lodtrækningsstudier af Calmette-vaccinen til hhv. sundhedsarbejdere og blandt ældre. Vi har indsendt talrige ansøgninger til danske nationale og private fonde om støtte til at gennemføre yderligere studier af de levende svækkede vacciner i Danmark – f.eks. ved at teste, om MFR-vaccinen kan hjælpe med at beskytte ansatte i plejesektoren mod covid og andre infektioner. De nævnte vacciner er ”gamle”, velkendte vacciner med en meget lille risiko – men et kæmpepotentiale for at være en ”game changer” i pandemien. F.eks. har et græsk studie lige vist, at en Calmette-vaccine givet ved udskrivning fra hospital til ældre grækere, reducerede deres risiko for en efterfølgende luftvejsinfektion med 80 procent. Den hollandske regering har set den mulighed og støtter netop nu direkte et stort studie udført af vores hollandske kollegaer med 8.5 millioner Euro.

Indsatser, der fokuserer på at reducere overvægt og hjerte-kar-sygdomme vil også på én og samme tid reducere risikoen for alvorlig covid og have mange andre gavnlige helbredsvirkninger.  

Men mens vi skal have fokus på at beskytte de sårbare og undgå at hospitalerne overbelastes, så skal vi ikke lægge os i selen for at undgå smittespredning i sig selv. Den tjener et formål. Nu, næsten 11 måneder inde i pandemien, står det klart, at der er en vis form for naturlig immunitet. Ud af >40 millioner tilfælde har vi mindre end et par håndfulde reinfektioner. For hver eneste person, der er blevet smittet, så er det en smule mindre nemt for virus at smitte. Hvor mange, der skal have immunitet, for at få flokimmunitet diskuteres – men tal mellem 10 og 50 procent har været nævnt. Men for hver en smittet, så er der mere sikkert at være for resten.

Konklusion

Hvordan man forholder sig til covid, og hvad der skal ske de næste måneder og år, afhænger i høj grad af, hvor sikker man er på, om vi vil få en effektiv og sikker vaccine, der vil kunne gives til alle indenfor kort tid. Den danske strategi er lagt an på det håb.

Nogle har advokeret for, at vi bare skal slippe virus løs. Som beskrevet ovenfor, så kan det på papiret se tillokkende ud – men selvom det så samlet set var rentabelt og endte med at give mere samlet folkesundhed, fordi vi ikke havde alle de afledte negative effekter af restriktionerne, så tror jeg at de fleste, der har åbnet en avis og set, at der allerede nu er pres på i mange europæiske lande, lige som jeg selv ikke ønsker at gå ned af den vej.

Jeg har her givet et bud på en tredje strategi, tilpasset det danske samfund, som har fokus på at beskytte risikogrupperne, mens vi opnår flokimmunitet. For mig at se er det den bedste løsning. Men som Mette Frederiksen vist sagde: Vi asfalterer vejen, mens vi kører. Jeg er allerede blevet overrasket af dette virus, og jeg kan blive det igen. Men jeg er opsat på at blive klogere, og jeg tager gerne imod enhver videnskabeligt funderet diskussion. Virus er måske nogle gange ved at rive os over i to grupper af covid-strammere og covid-slappere – men overordnet set har det vel vist os, at vi danskere er hamrende gode til at passe på hinanden – og med det som motivator, så er jeg fortrøstningsfuld om, at vi sammen finder en god vej fremad. 

 

Christine Stabell Benns indlæg kan også ses på Linkedin, hvor der er mange kommentarer

 

 

Tags: corona

Like eller del denne artikel