Beich: Det har almen praksis lært af coronakrisen (indtil nu)

Debat

Anders Beich
formand for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM)

"Lad os dog snart forstå, at sundhedsvæsenets formåen ift. at holde befolkningen sund, er uhyre begrænset. Vi gør det, vi kan, allerede, og lad os nu for pokker da ikke spilde vores tid med mere nyttesløs og stigmatiserende opsporing og systematik. Lad os prioritere den strukturelle forebyggelse, lad os få nogle modige politikere, der tager deres ansvar på sig og lægger rammerne for vores kulturs udvikling, så usund adfærd belægges med afgifter, og sund adfærd ”belønnes”, og rammerne for liv er i orden." Anders Beich, formand for Dansk Selskab for Almen Medicin, har hvæsset pennen i dette indlæg om sundhedsvæsenet efter coronakrisen. 

Hvad har vi lært af krisen? Hvad kan vi bruge, hvad skal vi smide væk? Hvordan har vi brug for at indrette sundhedsvæsenet?

Vi har lært, at hvis vi siger til patienterne, at de kun skal kontakte os, hvis det virkelig er nødvendigt (og det kom vi nok til i forbindelse med nedlukning), så rammer det bredt, og vi får kun en brøkdel af de henvendelser, vi plejer. Jeg mener ikke, vi har rigtig gode data eller opgørelse på det endnu, men jeg vover et øje på fornemmelsen og de mange tilbagemeldinger, vi har fået undervejs i Dansk Selskab for Almen Medicins Corona Taskforce.

Inden jeg går videre, så lige en oplysning – vi er tilbage i omdrejninger – så lad nu være med lige at oprette en e-mail konsultation, bare fordi det lyder som om, vi har god tid. En anden oplysning: Det følgende skal på ingen måde opfattes som en kritik af en eneste borger i dette land – det er blot en observation – og jeg undskylder på forhånd for forsimplingen.

Coronakrisen har vist, at det danske sundhedsvæsen kan meget mere, end vi troede.

Fleksibiliteten og forandringsvilligheden har været imponerende – men krisen har også afsløret mangler og behov for at finde nye løsninger.

Hvilke af de nye initiativer skal vi beholde, og hvor skal vi videreudvikle det, vi nu har lært?

Det er udgangspunktet for en serie af virtuelle sesssioner, der udgør konferencen Hvad nu, sundhedsvæsen? Sessionerne vil køre resten af juni og afsluttes med en enkelt session i slutningen af august.

Mandag 15. juni kl. 11 vil det handle om "det nære sundhedsvæsen".

De virtuelle debatter kan ses live på video eller senere, hvornår man ønsker det.

Du kan stadig nå det. Meld dig til her: Hvad nu, sundhedsvæsen? 

Henvendelser til almen praksis falder normalt groft sagt i tre kategorier, (det er selvfølgelig ikke en dækkende kategorisering).

1) Patienter vi ser tilpas meget: De afbalanceret ”måske syge” med symptomer og dem, der har kronisk lidelse, og som søger deres læge efter en fornuft, som de selv har bygget op. Måske har de sammen med deres læge lagt en plan for opfølgning, hvis de har langvarige eller kroniske funktionsnedsættelser og/eller sygdomme, der kræver det. Hvis muligt, har de valgt en læge, der passede til dem, som lærer dem at kende, og som de opbygger tillid til hen ad vejen. Henvender sig relevant, kan meget selv, også observere hvordan det går den næste tid og reagere, hvis det ikke går den rigtige vej (”vi ser an” er OK for dem, når lægen er tryg ved det, så er de også trygge).

2) Dem vi ser for lidt: De potentielt sårbare og de vanskelige patienter, som ofte har svært ved at begå sig i sundhedsvæsenet og holde styr på deres aftaler. De bliver oftere afvist og afsluttet, nogle har svært ved relationer, tilpasning og følelseskontrol, så ofte glemmer eller fortrænger de symptomer eller gener, fordi de i forvejen har travlt med lige at få tilværelsen, familien, dagen og vejen til at hænge sammen. De udebliver oftere, hvis de endelig har fået en aftale om undersøgelse, så de bliver afsluttet i sundhedsvæsenet i utide, eller den professionelle mister overblikket og/eller motivationen, fordi samarbejdet er så vanskeligt og problemerne komplekse. De bærer en stor del af sygdomsbyrden og lever kortere.

3) Dem vi ser for meget: De ofte bekymrede og altid helbredsoptagne, som hellere vil kontakte lægen en gang for meget end en gang for lidt, er tit oplyste og kritiske forbrugere i sundhedsvæsenet, også hos deres læge (de skal bare have en god læge, der kan sit kram, de er ligeglade med, hvem det er), de kan godt lide garantier, jo-før-jo-bedre slogans, helbredstjek på forhånd, scanninger og sundhedsforsikringer. De er som regel raske, og de lytter til kampagner med lav specificitet. De hårdest ramte går til lægen, når de store patientorganisationer siger det – dvs. nærmest ved hver kampagne (hvis du kan mærke noget, så kan det være alvorligt!)

Rent faktisk færre med blodpropper?

Vores erfaring i starten var, at alle tre kategorier af patienter droslede betydeligt ned for henvendelserne. Der har været meget bekymring for færre akutte indlæggelser og færre henvisninger på mistanke om kræft eller andre potentielt alvorlige sygdomme. Vi ved dog ikke, om det har betydet noget på sygdoms- og overlevelsesmål. Det er jo langtfra alle, der henvises på mistanke, der faktisk findes alvorligt syge, og hvis bare de rigtige er blevet henvist, dvs. hvis hitraten blot er blevet højere, så er der jo ikke noget problem. Når man ser, at også antallet af for tidligt fødte børn faldt i perioden, så begynder man at tænke på, om der rent faktisk har været færre blodpropper i coronabølgen, om der rent faktisk har været færre med skiftende afføringsmønstre og længerevarende hoste som følge af samfundets nedlukning?

Er der mon negativ effekt af udsatte KOL-kontroller?

Hvis vi inden for almen praksis ser på opfølgning for patienter med kronisk sygdom, så ved vi heller ikke, om vi skal være bekymrede, for vi kender ikke en optimal kadence. Det har altid været en delikat, individuel balance mellem at stimulere egenomsorg (levevis, sundhed, rettidig reaktion på forandring) og levere passiv systemomsorg (medicin, livsstilsråd og -bebrejdelser, jeg bliver kontrolleret, så er alt vel godt), når patienter med kronisk sygdom går til løbende ambulant opfølgning. Nogle får for lidt og andre for meget sundhedsvæsen, også blandt de, der har kronisk sygdom at trækkes med.

Vi ved jo ikke, om det gør nogen forskel, at vi ”kontrollerer” dem med kronisk sygdom f.eks. KOL. Vi har ingen klar evidens for, hvor tit vi skal følge op på disse patienter og deres medicinering for at ramme en balance. Vi prøver at lægge en plan, der matcher den enkeltes forventede formåen. Og når vi så sætter strøm til og kalder det en KOL forløbsplan med tilhørende økonomisk aftale, så bliver det kanoniseret som en guldstandard. Men det er jo slet ikke undersøgt, om det gavner patientens ift. sygelighed og overlevelse. Mon vi kan se nogen negativ effekt af, at vi har udsat nogle lungepatienters kontroller eller undladt at måle deres lungefunktion efter et skema?

Den positive effekt, vi kan håbe på, er, at nogle af kategori 3 patienterne i opdelingen ovenfor, som jo også holdt sig tilbage i en periode, rent faktisk finder ud af, at de kunne klare sig selv på mange sundhedsspørgsmål, at de måske havde udviklet en vis afhængighed af sundhedsvæsen og målinger og undersøgelser, som måske blev blotlagt af coronasituationen, også over for dem selv?

Den negative effekt som vi kunne se var, at de potentielt sårbare patienter i kategori 2 ovenfor, som i forvejen ikke udnytter et sundhedsvæsen, som nok heller ikke er indrettet til dem, desværre også blev ramt og i endnu mindre grad brugte og bruger os under krisen (som jo ikke er overstået).

Ekstra indsats overfor de sårbare

Hvis vi praktiserende læger mener det, når vi tilslutter os DSAM´s pejlemærker, der peger på, at vi giver mest til dem med størst behov for sundhedsvæsen (de vanskelige patienter, dem med mest komplekse helbredsproblemer og dem med psykisk sygdom i diagnoselisten), så gør vi nu en ekstra indsats for disse potentielt sårbare på vores liste. Vi inviterer dem til at komme, og vi følger op på om de kommer. De har brug for os, og det nytter at holde dem til praksis.

Hvis vi skal se fremad, skal vi have en aftale med Danske Regioner, der skaber tid til disse patienter og incitament til, at vi tager os af dem. Ikke en aftale, der skaber incitament til, at vi tager os mere af de raske og selvhjulpne.

Nydt anbefalings-pause

Selvom vi i almen praksis, ligesom hospitalerne og kommunerne, har skullet omstille os efter nye retningslinjer flere gange om ugen ift. coronavirus, så har vi på den anden side nydt, at myndigheder og kompetencecentre holdt pause med udgivelse af anbefalinger for opsporing af risikotilstande, tidlige stadier af præsygdom, forebyggelse og retningslinjer for håndtering af tilstande, som det faktisk går udmærket med at håndtere allerede. Der har simpelthen været en saliggørende pause i strømmen af udkast til disse mange anbefalinger, skrevet af velmenende folkesundhedskandidater og bekymrede organspecialister, der som rygmarvsreaktion peger på almen praksis og kommunerne som arena for mere individuel tidlig opsporing, screening og systematisk afdækning og intervention ”jo før jo bedre”. Nogle gange er det politisk motiveret, at der skal ske noget. Det handler om alt fra KRAM, overvægt, hen over rettidig reproduktion til tidlige tegn på fødselsdepression, tidlige stadier af prædiabetes, hjertekar-risiko, osv.  

Lad os prioritere anderledes

Nu er pausen slut, og de ophobede, upassende initiativer presser sig på. Lad os dog snart forstå, at sundhedsvæsenets formåen ift. at holde befolkningen sund, er uhyre begrænset. Vi gør det, vi kan, allerede, og lad os nu for pokker da ikke spilde vores tid med mere nyttesløs og stigmatiserende opsporing og systematik. Lad os prioritere den strukturelle forebyggelse, lad os få nogle modige politikere, der tager deres ansvar på sig og lægger rammerne for vores kulturs udvikling, så usund adfærd belægges med afgifter, og sund adfærd ”belønnes”, og rammerne for liv er i orden. Det er ikke så indviklet. Når man kan stå sammen og lukke et land ned for at undgå, at en virus spreder sig, så kunne man måske også i fællesskab blive enige om at gøre noget ved de langt større sundhedsfarer: Social understimulering og disintegration, ensomhed, stigmatisereing og marginalisering af syge og ledige i jobcentre, overforbrug af tobak, kulhydrater, alkohol, spil, sofaer. Det handler om det samfund, vi indretter, og om at turde bruge de redskaber, der virker. Så kan vi i sundhedsvæsenet få tid til at tage os af de syge, som der på lidt længere sigt vil blive færre af.

Samtidig har vi nydt, at Styrelsen for Patientsikkerhed har holdt pause med deres pædagogiske læringsstikprøver i almen praksis, hvor de holder øje med journalføring og andre for dem spændende indikatorer, som de mener er surrogatmarkører for patientsikkerhed, uden at vi kan blive helt enige med dem om det betimelige i denne blanding af pædagogik og overvågning.

Videokonsultationer har begrænset funktion og anvendelse

Under vores tilbagevenden til normalt aktivitetsniveau, men stadig med begrænsning af hvor mange patienter, der kan ses fysisk af hensyn til smitteforebyggelsen, så har vi indført konsultationer på distancen. Det har vist sig, at rigtig mange ting kan afsluttes i telefonen, hvis det er aftalt, og lægen har tiden til det, som i en almindelig konsultation. Videokonsultationer er markedsført som en fantastisk revolution i almen praksis, men har i virkeligheden en begrænset funktion og anvendelse. Det er hverken fugl eller fisk, ser det ud til. Hvis en konsultation med fremmøde ikke skønnes nødvendig, så er en telefonen, med sine mere end 150 år på bagen, et redskab, som langt de fleste patienter og læger foretrækker, nogle gange suppleret med et fremsendt stillbillede i høj opløsning.

Vi ved ikke, hvad et videobillede i dårlig opløsning egentlig kan bidrage med i konsultationsprocessen, det skal fortsat forskning afgøre. Den aftalte telefonkonsultation er et klart fremskridt ift. almen praksis tilgængelighed, og den mulighed bør bevares i fremtiden, det er rationelt og ressourcebesparende. De fysiske møder er uundværlige, fordi mødet, konsultationsprocessen og berøring af patienten ved objektiv undersøgelse indebærer transmission af ufattelige mængder substantiel og subtil information, som både har betydning for diagnostik, tillid, biologi og potentiel heling (lægen som lægemiddel).

Behov for styrkelse af Danske Regioner

På systemniveau ser vi fra almen praksis med de faglige briller på et behov for styrkelse af Danske Regioner (Dampfærgevej) også fagligt, så fem regioner ikke bøvler med hver deres løsninger på de samme problemer (fremskaffelse af værnemidler og testkapacitet har været en uskøn, fembenet farce, selvom mange har slidt og slæbt).

Vi ser også et behov for styrkelse af statslige myndigheders autonomi og faglighed, så det står lysene klart, hvad der er sundhedsfagligt hhv. politisk begrundede beslutninger. At politikerne har mulighed for at trumfe sundhedsfaglige vurderinger foretaget af Sundhedstyrelsen i samarbejde med paneler af sundhedsprofessionelle, uden det klart fremgår, at det finder sted. Det er ikke godt for nogen. Når regeringen beslutter, at raske mennesker kan blive testet for COVID-19 på skrømt, selv om alle fagfolk fraråder det, og når mangel på værnemidler betyder, at der skrives retningslinjer, som foreskriver restriktiv og forkert brug af værnemidler, som der ikke kan findes faglig evidens for, så kan ingen jo placere ansvaret og lære af fejlene. Transparens i sådanne i øvrigt helt legitime beslutninger er strengt nødvendigt. Politikerne må selv tage ansvar for beslutninger imod givne faglige råd og ikke bruge styrelser som skjold.

 

Debatindlæg fra Praktiserende Lægers Organisation:

 

Tags: corona, hvadnusundhedsvæsen

Like eller del denne artikel