Sådan kan man opsummere debatten om de økonomiske modeller, der ligger til grund for Medicinrådets afgørelser – nu og fremover. En debat, der foregik på konferencen i København 4. december, som blev afholdt af Medicinske Tidsskrifter under overskriften ’Lever Medicinrådet op til forventningerne’.
En af dem, der vil holde øje med brugen af QALY, er Asger Lindvig, der på konferencen holdt oplæg om fordele og ulemper ved de økonomiske modeller. Han er tidligere sundhedsøkonom i Amgros og nu partner i Nordic HTA. Grundlæggende er han positiv over for QALY, men ser flere udfordringer i det:
”QALY er ikke perfekt, men det kan føre til en bedre proces end i dag. En udfordring er, at det gør beslutningsprocessen i rådet mere kompleks og dermed vil kræve flere kompetencer og mere tid. Men vores sundhedsøkonomiske kompetencer er utilstrækkelige. Derfor er der grund til at være bekymret, både i forhold til ressourcerne og til, om vi kan overholde sagsbehandlingstiden, som er fastlagt til 16 uger,” sagde han.
Han henviste her til Norge, hvor QALY har medført en øget sagsbehandlingstid på i snit 197 dage – eller 28 uger. Og på den baggrund kom han med et forslag til en proces for Medicinrådet, som giver en ny og anderledes tilgang til opgaven. For det første skal protokollerne udarbejdes på et tidligere tidspunkt – hvis de overhovedet skal laves, som han tilføjede. I hvert fald behøver de ikke være så komplicerede som i dag, da man med QALY som effektmål ikke behøver at tage stilling til klinisk relevans. For det andet frafalder af samme grund kategoriseringer, hvilket også sparer sagsbehandlingstid. For det tredje bør man operere med både en normal og en fast-track proces – hvilket der også er lagt op til, men som kræver eksplicitte kriterier for hvornår en fast-track proces er mulig. Og for det fjerde skal man sørge for at lære af andre landes erfaringer – gode såvel som dårlige.
Medicinrådets centrale opgave er og bliver at træffe beslutninger om, hvilke nye lægemidler, danskerne skal have adgang til. Det er beslutninger, der rummer stor usikkerhed – og en usikkerhed, som ifølge Asger Lindvig kun bliver stadig større fremadrettet. Spørgsmålet i dag er derfor, hvordan man kan understøtte beslutningerne bedre, end det sker:
”QALY løser ikke alle de udfordringer, vi har. Men det vil give rådet et mere informeret grundlag at træffe beslutninger på og vil i højere grad inddrage livskvalitet i beregningerne. Og det håber jeg vil resultere i, at rådet kommer med mere gennemsigtige forklaringer på, hvorfor de træffer de afgørelser de gør,” sagde han.
På spørgsmålet om, hvem der skal udarbejde de nye effektmål – QALY – svarede han klart, at det bør blive lægemiddelproducenterne. Dels vil det tage alt for lang tid, hvis Medicinrådet skal stå for opgaven, dels har producenterne adgang til data længe før alle andre.
”Med mindre man vil acceptere, at der går længere tid, før de nye lægemidler når patienterne, bliver man nødt til at lade industrien stå for QALY-beregningerne. De har også kompetencerne,” som han påpegede.
Ikke en model men et effektmål
Asger Lindvig understregede gentagne gange, at QALY ikke skal ses som en ny model, men alene som en indikator i prioriteringsbeslutninger:
”Det vigtige her er ikke at se QALY som en ny model, men som et af flere effektmål. Et effektmål, som tager højde for både kvaliteten og kvantiteten af liv. Og et effektmål, som kan informere beslutningstagningen – og ikke er det samme som at sætte pris på liv. QALY kan således fortælle os, hvor vi står, men ikke hvad vi bør gøre, og hvordan vi skal prioritere. Den udfordring består,” som Asger Lindvig sagde og tilføjede:
”Sat på spidsen kan man sige, at mens Medicinrådets afgørelser i dag er baseret på gæt, vil QALY medføre, at vi trods alt får kvalificerede gæt, baseret på data.”
Bekymrede patienter og producenter
På konferencen gjorde repræsentanter for patienterne det klart, at de vil holde skarpt øje med, at QALY ikke bliver brugt forkert. Det samme gjorde industriens repræsentanter. Fra begge sider ser man positivt på, at det nye effektmål vil medtage patientens livstidsperspektiv. Men begge parter er samtidig bekymrede for diskrimination, både i forhold til store og små patientgrupper og til patienternes alder. Andre bekymringer i industrien gik på, om det nye effektmål vil medvirke til at forlænge sagsbehandlingen, som set f.eks. i Norge, og om den faglige legitimitet vil blive bevaret – eller om den vil forsvinde, som man mener det er sket i Norge.
Om sagsbehandlingstiden sagde formanden for sundhedsudvalget i Danske Regioner, Karin Friis Bach (Rad.), på konferencen, at Danmark efter overgangen til QALY stadig vil være et af de lande, hvor ny medicin tages hurtigst i brug. Og baggrunden for, at regionerne har forlænget sagsbehandlingstiden fra de nuværende 12 til 16 uger, er, at man i vægtningen mellem tid og transparens valgte det sidste.
Hun erkendte også, at QALY ikke er velegnet til at vurdere lægemidler til små patientgrupper, og sagde, at regionerne af samme grund har lagt op til, at vurderingen her skal ske på et mere kvalitativt grundlag, hvor det er den kliniske vurdering frem for den statistiske metode, der er afgørende.
Udgangspunkt i de syv principper
I alt var 115 tilmeldt debatmødet, der foregik på Vartorv i København, og havde både politikere, sundhedsøkonomer, læger og patienter som oplægsholdere. Mødet tog udgangspunkt i de syv principper, som den forhenværende regering har formuleret for Medicinrådets arbejde i et forsøg på at gøre status over, hvorvidt Medicinrådet har levet op til hensigterne, set med klinikernes og patienternes perspektiv.
De spørgsmål, som mødet forsøgte at besvare, var blandt andet:
- Lever Medicinrådet op til forventningerne?
- Har Medicinrådet været pengene værd?
- Er fagligheden i orden i godkendelsesprocesserne?
- Er fagudvalgsarbejde et eftertragtet bijob?
- Er Medicinrådet fri for politisk indblanding?
- Hvordan er de foreløbige erfaringer med ibrugtagning efter afgørelse i Medicinrådet?
- Ligger Danmark stadig i front, når det gælder hurtig ibrugtagning?
- Hvad fungerer, og hvad burde justeres?
Den overordnede konklusion på mødet var, at Medicinrådet generelt set har været et godt initiativ, og at rådet har været med til at få besparelser på sundhedsområdet. Men der er plads til forbedringer, var alle deltagere på mødet enige om.
