Skip to main content

Sundhedspolitisk Tidsskrift

"Fejl kan have store konsekvenser for den enkelte patients liv,” siger Pernille Slebsager.

Rapport: Fejlmedicinering udgør fortsat størstedelen af de utilsigtede hændelser

Skrevet af Natacha Houlind Petersen den . Skrevet i Sundhedspolitik.

Langt de fleste rapporterede utilsigtede hændelser (UTH'er) blandt kræftpatienter omhandler medicineringsfejl.

Det viser en rapport fra Kræftens Bekæmpelse, der har kortlagt UTH'er over en treårig periode.

Medicineringsfejl udgør en fjerdedel af alle rapporterede UTH'er og er dermed den hyppigste fejl, der bliver begået hos kræftpatienter. Dernæst kommer fejl i overlevering af information, dokumentation og ansvar (16,2 procent) og fejl i prøver, prøvesvar og undersøgelser (14,1 procent).

''Som kræftpatient er man den røde tråd i hele sit eget forløb og kan derfor fange andre fejl end sundhedspersonalet. Det kan f.eks. være de fejl, der kan opstå i overgangene mellem forskellige afdelinger og sektorer. Rapporteringerne er derfor et vigtigt vindue ind til, hvordan patientsikkerheden har det,” siger Pernille Slebsager, der er afdelingschef i Kræftens Bekæmpelse i en pressemeddelelse

Langt størstedelen af alle UTH'er blev indrapporteret af lægefagligt og sygeplejefagligt personale, mens kræftpatienter og pårørende stod for knap syv procent af rapporteringerne.

Den nye rapport er udarbejdet af Kræftens Bekæmpelse og Styrelsen for Patientsikkerhed og baseret på i alt 12.476 rapporterede utilsigtede hændelser fra 2018-2021. Formålet med rapporten er at kaste lys over, hvilke patientsikkerhedsmæssige problemer og udfordringer som kræftpatienter og deres pårørende oplever i mødet med det danske sundhedsvæsen.

Alvorlige fejl

Selvom langt størstedelen af de rapporterede fejl i kortlægningen ikke gav kræftpatienterne vedvarende skader, viser rapporten store konsekvenser for nogle. Omkring 654 af kræftpatienterne oplevede alvorlige fejl, som gav permanente skader, og knap 100 kræftpatienter døde af de utilsigtede hændelser.

Kræftens Bekæmpelse efterlyser derfor flere initiativer, der skal øge sundhedsvæsenets læring af rapporteringerne, så fejl og skader vedvarende minimeres, og patientsikkerheden højnes.

''Fejl kan have store konsekvenser for den enkelte patients liv. Derfor skal vi gøre, hvad vi kan for at lære af fejlene og sikre, at de ikke gentager sig. Der bør sættes gang i initiativer, der understøtter, at kræftpatienter og pårørende rapporterer fejl, som de oplever i sundhedsvæsenet, til Dansk Patientsikkerhedsdatabase,” siger Pernille Slebsager.

Hun peger samtidig på, at der er brug for ledelsesmæssig prioritering i sundhedsvæsenet med tydelige rammer for, hvordan der løbende samles op på utilsigtede hændelser.

De hyppigste hændelsestyper i den nye rapport er på linje med forrige rapporter fra 2010 og 2014, der også viste, at medicineringsfejl var den hyppigste fejl. Den nye rapport indeholder også syv initiativer til at højne patientsikkerheden.