Ny forskning: Ringe evidens bag Medicinrådets anbefalinger

Ofte er der lav evidens bag Medicinrådets anbefalinger, viser studie fra Syddansk Universitet. Det er et vilkår for vores arbejde, siger formand for Medicinrådet Steen Werner Hansen.

Da Medicinrådet blev dannet i 2017, var formålet, at rådet skulle hjælpe de danske hospitaler med at prioritere i det stadigt stigende antal lægemidler, som bliver godkendt til det danske marked. Men den opgave er ikke nem, og ofte bliver rådets beslutninger truffet på baggrund af et utilstrækkeligt evidensgrundlag. Det viser et videnskabeligt studie publiceret i tidsskriftet Public Health.

I studiet har forskere fra Syddansk Universitet analyseret alle de positive anbefalinger, som Medicinrådet har givet til lægemidler fra rådets start i begyndelsen af 2017 og indtil udgangen af 2021. I alt 79 rapporter med positive anbefalinger.

Evidensen – det vil sige de bagvedliggende studier for Medicinrådets rapporter – er blevet vurderet efter den såkaldte GRADE-skala, som er et internationalt anerkendt værktøj til at vurdere evidensen i videnskabelige studier. Ifølge GRADE-skalaen blev 55 procent af rapporterne vurderet til at bygge på ”meget lav” evidens, 24 procent på ”lav” evidens, 16 procent på ”moderat” evidens og ingen på ”høj” evidens. Samtidig var det kun få af de behandlinger, som Medicinrådet havde anbefalet, der vurderes til at kunne give en øget klinisk værdi – altså gøre en markant forskel for patienternes behandling i forhold til den eksisterende standardbehandling.

Streng evidensskala

Umiddelbart lyder det foruroligende, at Medicinrådet i mange tilfælde anbefaler ny medicin som standardbehandling på landets sygehuse uden, at der er tilstrækkelig med evidens for behandlingen. Men seniorforfatter på artiklen – overlæge og professor Per Damkier fra Farmakologi på Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet – forklarer, at billedet er mere nuanceret, end det umiddelbart ser ud til.

”Man kan godt blive alarmeret, når man ser vores resultater, men man er nødt til at grave et spadestik dybere for at forstå, hvad det betyder,” siger Per Damkier.

”GRADE-skalaen, som Medicinrådet selv bruger i deres arbejde, er et meget striks system. For hvis et studie scorer lavt på bare et af de fem parametre, som GRADE scorer på, så vil den samlede bedømmelse af evidenskvalitet på tværs af alle studier automatisk komme i kategorien med ´lav´ evidens.”

Et videnskabeligt studie med lav evidens kan for eksempel være et studie, der ikke er randomiseret eller blændet, et fase 2-studie eller et studie gennemført ud fra en behandlingspraksis, der ikke kan sammenlignes med det danske sundhedssystem. Det svækker også evidensen væsentlig, hvis et lægemiddel kun blive sammenlignet med en placebobehandling og ikke andre sammenlignelige lægemidler. Samtidig er kort opfølgningstid er også en udfordring, der gør det svært at fortolke nytteværdien af lægemidlet.

Plads til forbedring

Per Damkier er ikke bekymret for patienternes sikkerhed, når Medicinrådet lader et nyt lægemiddel slippe gennem nøglehullet, men han mener stadig, at der er plads til forbedring i rådets arbejde.

”Vores studie sender et signal om, at der er rum til forbedring. Måske skulle man overveje at justere den skala, som den samlede evidens vurderes efter. Eller man kunne i højere grad stille krav til firmaerne om at lave sammenlignende studier, hvor deres nye lægemiddel blev vurderet direkte op imod andre lægemidler. Danmark er godt nok et lille marked, men man skal starte et sted med at så et frø,” siger Per Damkier.

Medicinrådet ikke overrasket

Den lave evidens bag Medicinrådets arbejde overrasker ikke Steen Werner Hansen, der er formand for rådet.

”Vi er godt bekendt med det, og det er et vilkår for vores arbejde. Derfor skriver vi også tit i vores rapporter, at anbefalingerne er behæftet med usikkerheder og skal følges op, når der foreligger yderligere studier,” siger Steen Werner Hansen.

”Vi ville gerne have bedre evidens, men i vores arbejde har vi kun det samme materiale, som EMA (det Europæiske Medicin Agentur, red.) bruger til deres godkendelser. Vi kunne så vælge at afvise lægemidler med lav evidens, men det mener jeg heller ikke, at vi bare kan gøre. For når lægemidlerne kommer til os, er de jo godkendt til salg på det danske marked.”

Steen Werner Hansen tilføjer, at den amerikanske lægemiddelstyrelse FDA (Food and Drug Administration) har samme evidensgrundlag som EMA og Medicinrådet – og de samme problemer. Derfor giver FDA og EMA nogle gange en betinget godkendelse af et lægemiddel. Som en konsekvens heraf var FDA for nylig nødt til at trække godkendelsen for 21 onkologiske indikationer tilbage, fordi der kom negative eller ingen opfølgende resultater for de pågældende lægemidler.