Rehabilitering efter blodprop: I Viborg har de knækket koden

Nærmere en model

I Viborg er hjerterehabiliteringen også udfordret, som den er i resten af landet, men de har opbygget et forløb, som mange andre kommuner kan lære af. Ifølge Malene Hollingdal, overlæge på Kardiologisk afdeling på Regionshospitalet Viborg, arbejder de med en model, hvor patienterne kommer hurtigt i gang efter udskrivelsen. Det betyder blandt andet, at henvisningen til kommunen sendes, før patienten forlader hospitalet, og at genoptræningen som regel starter inden for to uger.

Hun fortæller, at hospitalet har en rehabiliteringsklinik med både sygeplejersker, fysioterapeuter og læger, og at kommunen har faste medarbejdere med tilsvarende fagligheder, som arbejder målrettet med hjertepatienter. To gange om året mødes alle medarbejdere på tværs af hospital og kommune for at dele erfaringer og sikre, at forløbene hænger sammen.

Der er dog en gruppe patienter, som ikke kan gå direkte videre til rehabilitering. Det gælder især dem, der har udviklet hjertesvigt, har et blodtryk, der endnu ikke er stabilt, eller som skal have justeret deres medicin for hjertekrampe, før de kan træne sikkert.

Et fantastisk samarbejde

For mange hjertepatienter er det en stor bekymring, om de bliver tabt, når ansvaret for deres forløb flytter sig mellem hospital, kommune og egen læge. I Viborg er det ifølge Malene Hollingdal ikke længere en stor kilde til uro. Hun understreger, at det skyldes et tæt og velorganiseret samarbejde på tværs af systemerne, hvor alle parter ved, hvad de skal gøre hvornår.

Hun fortæller, at når hun sender en genoptræningsplan til sundhedshuset, så ved hun, at patienten bliver indkaldt til tiden, og at hun selv får besked. Der kan ske fejl, men der er faste rutiner, som sikrer, at patienterne bliver samlet op igen. Hun beskriver, hvordan de gennem flere år har arbejdet målrettet på at skabe tryghed hos patienterne, og at bekymringen for at blive tabt i dag fylder meget mindre end tidligere.

Når hospitalet sender genoptræningsplanen, betyder det, at patienten må begynde genoptræningen med det samme. Aftalerne mellem hospital, kommune og egen læge er finjusteret gennem mange år og fungerer i dag meget smidigt.

Malene Hollingdal peger på, at samarbejdet nogle steder i landet er vanskeligere, fordi man ikke mødes på tværs. I Viborg bruger man derimod data aktivt for at finde ud af, hvor indsatsen kan forbedres. For eksempel har de arbejdet intensivt med rygestop, fordi mange patienter kæmper med at holde op. De følger hver eneste ryger tæt gennem hele forløbet fra hospital til kommune.

”Det er naturligvis ikke alle, der stopper med at ryge og fastholder det. Men vi har en bedre rygestopprocent, end vi har haft. Vi når ikke de 60 procent, for der er nogle inkarnerede rygere, og dem kan vi ikke nå med de tilbud, vi har i posen nu.”

Lys for enden af tunnelen

Alle patienter får vurderet deres ernæring på hospitalet, og når genoptræningsplanen sendes til kommunen, følger vurderingen med. Det betyder, at kommunen kan handle med det samme, uden at patienten skal undersøges igen.

Den medicinske del af rehabiliteringen er en specialistopgave. De fleste patienter bliver sat i den bedst mulige behandling, inden de forlader hospitalet, men Malene Hollingdal understreger, at det ikke betyder, at patienterne allerede er i mål.

Hun fortæller, at nogle patienter allerede får den stærkeste type kolesterolsænkende medicin, som normalt gives, men alligevel ikke når det kolesteroltal, som anbefales efter en blodprop. For de patienter er der ikke flere almindelige behandlingsmuligheder. Hun forklarer også, at der findes en nyere og mere effektiv medicin, som kunne hjælpe dem, men at næsten ingen får den, fordi der ikke gives offentligt tilskud, og fordi den er meget dyr at betale selv.

Hun tilføjer, at der nu er kommet en ny type kolesterolsænkende medicin, som man kan søge enkelttilskud til, og som giver håb for flere patienter, der ellers ikke ville nå målet.

Ifølge hende er det meningen, at patienternes egen læge skal overtage ansvaret, når hospitalet afslutter patienten, men det sker ikke lige systematisk alle steder.

”Mit indtryk er, at nogle praktiserende læger er opmærksomme på det – andre ikke så meget,” siger hun.

Man skal ikke forklejne sundhedscentrenes betydning

I Viborg forsøger man at give alle patienter samme gode behandling. Men patienter med mange sygdomme eller en sårbar livssituation er ofte sværere at nå. Malene Hollingdal oplever, at ulighed i sundhed spiller en stor rolle, og at nogle patienter har svært ved at følge anbefalingerne eller møde op til aftaler.

”Der er en stor procentdel af patienter, som vi ikke når, og jeg har ikke løsningen. Jeg mærker bare, at der er mange, der føler sig dårligt behandlet eller ikke synes, at de bliver hørt. Der er en mentalitetsændring blandt folk, som bidrager til det, og det er oftest de sårbare patienter, der reagerer på den måde. Vi arbejder på at løse det problem, men jeg ved ikke, hvad løsningen er.”

Hun fremhæver en tidligere kollega, Marianne Balsby, som beskrev forskellen på patientgrupper som forskellen på at køre på en kringlet bjergvej eller en motorvej. De mest sårbare patienter er dem, der følger bjergvejen og derfor har brug for ekstra hjælp for overhovedet at komme i gang.

Det skrider for mange

For at styrke rehabiliteringen foreslår Malene Hollingdal, at man indfører en opfølgning i sundhedscentret ni måneder efter blodproppen. Her kan man tale om træning, rygestop og årsager til, at nogle livsstilsændringer ikke er lykkedes. Hun foreslår også længere konsultationer hos egen læge efter et eller to år, hvor man tager et bredt blik på både livsstil, trivsel, arbejdstid, blodtryk og kolesterol.

”Det besøg kunne identificere de, som ikke er i mål og som kunne have gavn af genhenvisning til sundhedscenteret eller i værste fald til hjerteklinikken.”

Hun peger på, at mange patienter er motiverede lige efter blodproppen, men at motivationen falder med tiden. Derfor kan en opfølgning senere i forløbet være afgørende for at fastholde fremgangen.

Hun understreger også, at rehabilitering i kommunen både er effektiv og billigere end på hospitalet, og at det derfor er vigtigt, at kommunernes sundhedscentre fortsat har de rette kompetencer.

”Det er afgørende at få spurgt ind til, om patienterne får motioneret, hvordan det går med vægten, diabetes, blodtryk, stress, og om patienten husker sin medicin – og ikke mindst hvordan det går med det der tobak? Vi kan jo se, at det skrider for mange efter noget tid. Nogle af de patienter, som er meget syge, eller som ikke gør, det vi rådgiver dem til, de kommer igen med et nyt event efter et, to, tre eller fire år. Så jeg tænker godt, at man kunne vinde noget ved en hyppigere opfølgning. Det tror jeg rent faktisk kunne være givet godt ud.”