Medicinrådet har fastholdt anbefalingen om at bruge lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling til patienter med myelomatose (knoglemarvskræft), der har gennemgået stamcelletransplantation. Det mener Emil Hermansen, forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe (DMSG), var den rigtige beslutning. De nye data, som lå til grund for at genoverveje anbefalingen, har ikke tilstrækkelig videnskabelig styrke til at afgøre, om behandlingen er unødvendig. Derfor undrer det ham, at de har ført til så omfattende diskussioner.

Det kan siges enkelt, konstaterer Emil Hermansen, overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Blodsygdomme og forperson for DMSG. "Det danske registerstudie, som i august sidste år fik Medicinrådet til at beslutte at revurdere anbefalingen af lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling til nydiagnosticerede patienter med myelomatose efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte, er ikke egnet til at afgøre, om behandlingen er overflødig eller ej. Det har det hverken videnskabelig eller statistisk styrke til."

”Det er en retrospektiv opgørelse af to forskellige patientpopulationer forskudt i tid. Den slags studier ligger et godt stykke nede af evidensranglisten. Dertil kommer, at opfølgningstiden er for kort til, at vi kan forvente at se et signal. Der foreligger flere kliniske studier med højere videnskabelig gennemslagskraft, blandt andet CALGB og Myeloma XI, som tydeligt viser, at det har effekt at give lenalidomid-vedligeholdelse. Så det er heldigt og godt, at Medicinrådet har valgt at fastholde anbefalingen,” siger Emil Hermansen.

”Real world evidence er noget vi bruger, når der ikke findes randomiserede fase III-studier, som kan belyse et bestemt videnskabeligt spørgsmål. Her er denne type data meget relevante. De kan bruges til at udfylde evidenshuller. Men de hører til i en lavere evidenskategori.”

I januar fastslog Medicinrådet, at anbefalingen af lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling stadig skulle gælde. Beslutningen kom efter en revision af anbefalingen fra 2019, som blev foretaget, da danske registerdata viste, at patienterne intet vandt ved at få lenalidomid, hverken i forhold til, hvor lang tid der gik, før sygdommen blev værre (PFS), eller hvor længe de levede i alt (OS). I de kliniske studier, der lå til grund for anbefalingen, havde behandlingen med lenalidomid vist, at den kunne forsinke sygdommens udvikling i over to år.

Det var første gang i Medicinrådets syv år lange historie, at en anbefaling blev revideret efter tilkomsten af danske real world data.

Omstridt forhistorie

Hvorfor tror du, at et mindre dansk registerstudie med relativ kort opfølgning har skabt så meget røre – og fået Medicinrådet til at revurdere den tidligere anbefaling?

”Behandling med lenalidomid som vedligeholdelse efter stamcelletransplantation har en lang og ret omstridt historie i dansk sammenhæng. I første omgang afviste Medicinrådet behandlingen. Dengang var lenalidomid ikke gået af patent, så det var en temmelig dyr behandling. Afvisningen trak mange overskrifter i pressen og blev mødt med stor kritik fra flere kanter. Når Medicinrådet vælger at revurdere sagen på baggrund af danske registerdata, så skyldes det formentlig, at det er en politisk interessant sag,” siger Emil Hermansen.

”Lenalidomid gik af patent for et par år siden, så økonomi spiller en markant mindre rolle for, om behandlingen skal bruges eller ej. Men selvom prisen per kapsel er reduceret betydeligt, er det selvfølgelig stadig relevant at genbesøge anbefalingen, når ny evidens antyder, at behandlingen ikke har den effekt, vi antager. Men det kan godt undre mig lidt, at man lader et lille registerstudie med så kort opfølgning få så stor indflydelse.”

En balancegang

Medicinrådet lagde i beslutningen om at holde fast i anbefalingen af lenalidomid-vedligeholdelse vægt på effekten på overlevelse i de randomiserede studier, der lå bag anbefalingen. Desuden fremhævede rådet, at de danske registerdata var mere usikre end data fra de kliniske randomiserede studier, blandt andet fordi opfølgningen fortsat er kort i forhold til patienternes prognose.

"Efter en grundig drøftelse af de forskellige studier konkluderede vi i Medicinrådet, at lenalidomid vedligeholdelsesbehandling fortsat kan være en relevant behandlingsmulighed for nogle patienter, men for færre, end da Medicinrådet anbefalede behandlingen i 2019," udtalte tidligere forperson for Medicinrådet Jørgen Schøler Kristensen umiddelbart efter beslutningen blev offentliggjort.

”Som klinikere betragter vi udmeldinger fra Medicinrådet som en ramme for vores virke. Vi har det helt fint med, at rådet præsenterer os for den foreliggende evidens, og placerer en behandling i kategorien ’overvej’. Det er os, der er eksperter og ser patienterne hver dag. Vi kan sagtens tage stilling til, om en patient skal tilbydes en behandling eller ej,” siger Emil Hermansen.

”Det havde været meget kontroversielt, hvis rådet var kommet frem til, at vi ikke længere måtte gøre brug af lenalidomid som vedligeholdelse. Nu ændrer man ordlyden i anbefalingen en smule. Det er semantik – og det har nok mere politisk end reel klinisk betydning.”

Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Hæmatologisk Tidsskrift har spurgt Medicinrådet, hvordan det har vægtet de danske registerdata i sagen om lenalidomid-vedligeholdelse – når nu der ikke findes en fast metode til at vægte real world evidence op imod data fra randomiserede kliniske studier.

I et skriftligt svar understreger Medicinrådets forperson, Birgitte Klindt Poulsen, at det er vigtigt for rådet, at det anbefaler lægemidler, der gavner patienterne.

”For lenalidomid viser RWD-studiet ikke tegn på forbedring af OS eller PFS. Det viser også, at op mod en tredjedel af patienterne afbryder behandlingen med lenalidomid inden for et år på grund af bivirkninger. Vi har også lagt vægt på effekten på OS i de randomiserede studier, der lå bag anbefalingen. Det er baggrunden for, at vi stadig anbefaler lenalidomid, men at det i behandlingsvejledningen er rykket fra at være et lægemiddel, man kan anvende, til nu at være en behandling, klinikere og patienter kan overveje,” skriver Birgitte Klindt Poulsen.

Hun fortsætter:

”Lenalidomid kan altså stadig være en relevant behandlingsmulighed for nogle patienter, men det er vigtigt for Medicinrådet, at patienter ikke sættes i unødig behandling med potentielle bivirkninger i en periode, hvor de ellers kunne være behandlingsfri.”

Se videoen fra debatwebinaret

’Real World Evidence – nye veje til hurtigere godkendelse og anbefaling?

Real World Evidence (RWE) spiller en afgørende rolle i at forme beslutninger om medicinske interventioner i sundhedsvæsenet. Det bidrager til at optimere behandlingsforløb, understøtte beslutningsprocesser og fremskynde adgangen til nye lægemidler i Danmark.

På debatwebinaret blev der stillet skarpt på udviklingen af RWE i Danmark: Hvor står vi i dag? Hvad kræves for, at RWE for alvor kan anvendes som et monitoreringsredskab? Har vi de nødvendige forudsætninger, og hvilke barrierer står i vejen? Kan og bør relevante patientdata inddrages? Og hvordan ser aktørerne på risikovillighed i denne sammenhæng?

Medvirkende er en række af sundhedsvæsenets aktører:

Michael Borre, overlæge, professor, dr.med., ph.d., urinvejskirurgi, Aarhus Universitetshospital
Steffen Thirstrup, medicinsk direktør, Det Europæiske Lægemiddelagentur
Jørgen Schøler Kristensen, tidl. formand, Medicinrådet
Morten Ladekarl, klinisk professor, overlæge, dr. med., Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
Niels Illum, specialeansvarlig overlæge, klinisk lektor, ph.d., H. C. Andersen Børnehospital, Odense Universitetshospital og
Louise Broe, politisk chef, Lægemiddelindustriforeningen

Link til videoen HER