Sådan kan læger hjælpe patienter til en bedre søvn uden medicin

Hver tredje dansker oplever søvnproblemer. Har man også psykiske udfordringer, bliver problemet større. Sovemedicin er for mange den umiddelbare løsning - 653.000 danskere bruger lægemidler mod søvnløshed og angsttilstande. Men en nonfarmakologisk tilgang er mere effektiv på langt sigt, viser studier.

Psykiatriens hus i Aarhus har udviklet kurser i non-farmakologisk behandling af søvnproblemer, som kan benyttes i en light-udgave hos blandt andre de praktiserende læger.  

Praktiserende læger kan komme til kort, når de møder patienter med søvnproblemer i deres praksis. Ofte er løsningen en håndfuld gode råd og en recept på sovemedicin. Men en indsats for at hjælpe patienten til en nonfarmakologisk behandling af søvnproblemerne har vist sig effektiv. I Psykiatriens Hus i Aarhus har man i 2019 udviklet projektet ’Bedre søvn uden medicin.’ Her benytter man sig af søvnbehandling uden medicin. Et udtræk fra den elektroniske patientjournal for de første 55 patienter, viser en signifikant forbedret søvnkvalitet og mindre sværhedsgrad af søvnproblemerne.

”Vores resultater er meget markante. Metoden er også efterspurt af patienterne, fordi den ikke interagerer med anden medicinsk behandling og kan tilpasses livsstil og individuelle behov. De kender søvnrådene og ved, de ikke virker for dem,” fortæller forskningssygeplejerske og en af initiativtagerne til projektet," Mette Kragh.

God effekt uden medicin

Den første undersøgelse af effekten af den non-farmakologiske indsats i Psykiatriens Hus viser, at 83,4 procent af patienterne fuldførte et søvnbehandlingsforløb på seks sessioner over en periode på seks-otte uger. Hovedparten var yngre kvinder med en gennemsnitsalder på 34 år. Bipolar affektiv sindslidelse var den hyppigste diagnose efterfulgt af opmærksomhedsforstyrrelse og periodisk depression. Undersøgelsen viser en signifikant reduktion af søvnproblemets sværhedsgrad med en ISI-score på 8,82 (Insomnia Severity Index score 0-28), og en forbedring af søvnkvalitet med en PSQI-score på 4,80 (Pittsburgh Sleep Quality Index score 0-21).

Med en halv million fra ’Folkesundhed i Midten’ har teamet bag metoden netop taget hul på at validere effekten i et randomiseret, kontrolleret studie med en kontrolgruppe, der modtager de traditionelle gode søvnråd, og efter studiet tilbydes et fuldt behandlingsforløb. 

”Og vi har flere ansøgninger ude. Der er behov for et kvalificeret studie, der fortæller, hvordan patienterne oplever indsatsen, og på den lange bane vil vi også gerne undersøge de samfundsøkonomiske gevinster ved færre indlæggelser, bedre trivsel, tilknytning til arbejdsmarkedet med mere,” siger Mette Kragh.  

Bred interesse

Søvnbehandlingstilbuddet i Psykiatriens Hus tager udgangspunkt i en forskningsbaseret manual og består af seks sessioner af ca. en times varighed. Patienterne undervises i søvn og døgnrytme, afspænding, stimuluskontrol, søvnrestriktion, kognitiv adfærdsterapi og forebyggelse af tilbagefald, og gennem hele forløbet fører de søvndagbog. (Faktaboks 1). Psykiatriens Hus er et tværsektorielt tilbud til regionens patienter, der er i behandling for psykisk sygdom. Formålet er bl.a. at forebygge indlæggelse, og søvnforløb er en af de indsatser der udbydes. 

”Trods stigende opmærksomhed på søvnens betydning for psykisk sygdom, er der stadig ikke mange offentlige tilbud om non-farmakologisk behandling, så derfor er vores søvnforløb efterspurgte,” siger Mette Kragh og tilføjer:

”Vi oplever også en stigende interesse fra mange andre fagområder fra hele landet, der i det daglige kommer i kontakt med borgere med psykiske udfordringer og søvnproblemer, f.eks. jobcentre, alkoholbehandlingssteder, neurologiske afdelinger og praktiserende læger. Derfor har vi udviklet kurser i den non-farmakologiske behandling, hvor bl.a. praksissygeplejersker undervises i f.eks. kronoterapi, kognitiv adfærdsterapi ved insomni, afspændingsteknikker og motivationsarbejde.”

Ikke ny viden

Der er slet ikke ny viden, at kognitiv adfærdsterapi ved søvnløshed (KAT-I) har bedre effekt end medicin på søvnproblemer, også på den lange bane. Studiet ’Cognitive Behavior Therapy and Pharmacotherapy for Insomnia,’ som blev publiceret i Arch. Intern Med. allerede i 2004, viser således, at KAT-I gav de bedste resultater både målt på indsovnings- og søvneffektivitet, største antal deltagere med normal søvn efter behandling og varige behandlingsgevinster ved followup. Guidelines anbefaler også KAT-I som førstelinjebehandling ved søvnproblemer hos patienter både med og uden psykisk sygdom. (Faktaboks 3). 

Alligevel ordineres søvnmedicin som benzodiazepiner og barbiturater stadig i stort omfang. Den nyeste opgørelse fra Sundhedsdatastyrelsen fra 2021 viser, at 653.000 danskere bruger lægemidler mod søvnløshed og angsttilstande. Det er et fald over 10 år på knapt 60.000. Til gengæld er ordination af andre præparater som f.eks. melatonin og quetiapin tredoblet i samme periode. 

”Farmakologisk søvnbehandling er udbredt. Mange studier viser dog, at behandlingen med søvnmedicin kun kan anbefales til kortvarigt brug. Aftagende effekt og udvikling af afhængighed betyder, at medicin ikke er en optimal, langvarig løsning,” siger Mette Kragh.  

Alvorlige konsekvenser

Konsekvenserne af dårlig søvn er veldokumenterede. Dårlig søvn går ikke alene ud over trivsel, men øger også risikoen for f.eks. diabetes, overvægt og tidlig død.

”Vi ved også, at søvnproblemer er tæt forbundet med og kan forværre psykisk sygdom. 50-90 procent af patienter med depression har også problemer med søvnen enten som årsag til eller som følge af psykiske udfordringer,” siger Mette Kragh. 

Resultaterne fra ’Danskernes sundhedsprofil,’ som blev publiceret i marts 2022, viser, at stadigt flere danskere mistrives. Samtidig er andelen, der har haft alvorlige søvnproblemer inden for de eneste 14 dage steget fra 10,2 i 2010 til 15 procent i 2021. Udviklingen er ifølge Mette Kragh bekymrende.

”WHO forudsiger, at depression i 2030 vil være den hyppigste psykiske lidelse.

Men selvom det er velkendt, at søvn og psyke hænger sammen, nedprioriteres søvnproblemerne ofte i behandlingen af psykisk sygdom. Filosofien er, at søvnen nok retter sig, når patienten bliver velbehandlet. Men det er langt fra altid tilfældet, og der er et stort behov for at etablere flere behandlingstilbud både for at forebygge udvikling og forværring af sygdom

1.
Nonfarmakologisk metode i Psykiatriens Hus

Søvnbehandlingen bygger primært på kognitiv adfærdsterapi ved søvnløshed(KAT-I). Behandlingen består af følgende elementer:

• Søvnrestriktion (tid i sengen begrænses til den faktiske søvntid)
• Stimulus-kontrolmetode (sammenhæng mellem seng og søvnløshed aflæres)
• Undervisning om gode søvnvaner
• Afspændingsøvelser og kognitive metoder, der kan afhjælpe søvnrelaterede bekymringer og grubleri samt uhensigtsmæssige antagelser om søvn.

Forløbet består af seks sessioner af ca. en times varighed, hvor patienten:

• Udfylder søvndagbog
• Undervises i søvn og døgnrytme
• Lærer afspænding
• Lærer stimuluskontrol
• Lærer søvnrestriktion
• Lærer om kognitiv adfærdsterapi og forebyggelse af tilbagefald

2.
Nonfarmakologisk metode i privat praksis

Principperne i den nonfarmakologiske søvnbehandling kan benyttes i en light-udgave med få konsultationer hos den praktiserende læge og for eksempelvaretages af praksissygeplejersker:

• Patienten udfylder en søvndagbog, som for eksempel. beskriver sengetider og opvågning
• Dagbogen giver i sig selv patienten indblik i og motiverer til ændring af dårlige mønstre
• Med udgangspunkt i dagbogen kan patient og læge eller sygeplejerske fokusere på de individuelle benspænd for en god søvn
• Lægen eller sygeplejersken kan målrette rådgivning om søvnrestriktion, sengetider, stimulus kontrol osv. og følge op på indsatsen

3.
KAT-I som førstelinjebehandling

• Resultaterne af en amerikansk metaanalyse fra marts 2022 understreger de positive søvnresultater med kognitiv non-farmakologisk behandling i forhold til patienter med kronisk søvnløshed både med og uden psykiatrisk sygdom
• Såvel søvnkvalitet som søvnvarighed og opvågning efter indsovning er signifikant forbedret
• Pga. den gode langtidseffekt og bedring af symptomer med minimale bivirkninger er anbefalingerne derfor, at kognitiv adfærdsterapi ved insomni (KAT-I) er førstelinjebehandling både hos patienter med kronisk søvnløshed og patienter, der herudover har en psykiatrisk diagnose