Medicinrådet giver tre lægemidler nye ja’er og siger nej til to

"Med denne risikodeling har vi fundet en rigtig god måde at håndtere den usikkerhed på, samtidig med at de nye patientgrupper får adgang til behandlingen," siger Birgitte Klindt Poulsen, forperson for Medicinrådet.

Sygdommen kan ikke helbredes på det stadie. Den kan give åndenød, hoste og smerter og have spredt sig til blandt andet hjerne og lever. Når den første behandling ikke længere virker, er kemoterapi med docetaxel en af de nuværende muligheder.

Enhertu består af et antistof koblet til et celledræbende stof. Antistoffet genkender HER2 på kræftcellerne og hjælper med at føre det celledræbende stof ind i dem. Behandlingen gives gennem drop.

Medicinrådet forventer, at behandlingen kan udskyde sygdomsforværring og forlænge livet. Men Enhertu er ikke sammenlignet direkte med docetaxel i det studie, som indgår i vurderingen. Rådet sammenholder i stedet resultater fra forskellige studier, hvor patienterne blandt andet adskiller sig i sygdommens udbredelse og HER2-forandringer.

I den sundhedsøkonomiske model er gevinsten beregnet til omkring ét ekstra leveår og 0,8 kvalitetsjusterede leveår. Kvalitetsjusterede leveår er et mål, der kombinerer levetid og livskvalitet. Tallene er usikre beregninger og kan ikke læses som en dokumenteret gevinst på ét år for danske patienter.

Bivirkningerne omfatter blandt andet kvalme, opkastninger og træthed. Der er også risiko for betændelsesreaktioner i lungevævet, som kan give alvorlige vejrtrækningsproblemer. Det er en anden tilstand end en almindelig infektion i lungerne.

Lægemiddeludgiften er beregnet til cirka 670.000 kroner for et gennemsnitligt forløb på omkring 11 måneder. Den samlede merudgift er cirka 745.000 kroner per patient sammenlignet med eksisterende behandling. De reelle meromkostninger er lavere efter rabat.

Med risikodelingsaftalen vurderer rådet, at omkostningerne er acceptable i forhold til den forventede gevinst og usikkerheden.

Læs anbefalingen af Enhertu til lungekræft

Ja til samme lægemiddel mod kræft i mavesæk og mavemund

Den anden anbefaling af Enhertu gælder voksne med fremskreden HER2-positiv kræft i mavesæk eller mavemund, hvor spiserøret møder mavesækken. Patienterne skal tidligere have fået behandling med trastuzumab, være i god almen tilstand og ikke have væsentlige andre sygdomme. Omkring 30 patienter årligt kan være kandidater.

HER2-positiv betyder, at kræftcellerne har en øget mængde af HER2-proteinet. Sygdommen kan give synkebesvær, opkastninger, kvalme, træthed og vægttab. Når kræften har spredt sig, kan den ikke helbredes.

Efter den første behandling får danske patienter typisk kemoterapi, eksempelvis paclitaxel, docetaxel eller irinotecan. Enhertu gives gennem drop hver tredje uge.

I DESTINY-Gastric04-studiet var den mediane overlevelse 14,7 måneder med Enhertu mod 11,4 måneder med kombinationen ramucirumab og paclitaxel. Medianen er tidspunktet, hvor halvdelen af patienterne er døde.

Den danske standardbehandling er imidlertid kemoterapi uden ramucirumab. For at sammenligne Enhertu med den har Medicinrådet også inddraget et andet studie. Studierne er gennemført med omkring ti års mellemrum og omfatter forskellige patientgrupper. Det gør størrelsen af gevinsten i Danmark usikker.

Rådets model beregner en mulig gevinst på 0,6-0,7 ekstra leveår og 0,5-0,6 kvalitetsjusterede leveår. Det er beregnede gennemsnit og skal holdes adskilt fra de observerede overlevelsestal i studiet.

Behandlingen kan give alvorlige bivirkninger fra mave-tarm-kanalen og blodet samt betændelsesreaktioner i lungevævet. Det er usikkert, om den samlet set giver sværere bivirkninger end den nuværende behandling, fordi bivirkningerne er forskellige.

Lægemiddeludgiften er cirka 535.000 kroner for et gennemsnitligt forløb på omkring otte måneder. Merudgiften er beregnet til cirka 570.000 kroner per patient og er lavere efter fortrolige rabatter. Med den nye risikodelingsaftale vurderer rådet, at forholdet mellem pris og effekt er acceptabelt.

Læs anbefalingen af Enhertu til kræft i mavesæk og mavemund

Ja til behandling mod to sjældne former for lymfekræft

Mogamulizumab, der sælges som Poteligeo, bliver nu en mulighed for voksne med Sézarys syndrom eller fremskreden mycosis fungoides fra stadium IIB. Patienterne skal have fået mindst én tidligere behandling, som virker i hele kroppen. Omkring seks patienter årligt kan være kandidater.

Begge sygdomme er former for lymfekræft, der især rammer huden. Mycosis fungoides viser sig ofte som røde, skællende og kløende hudområder. Sézarys syndrom er mere aggressiv og kan give udbredt hudrødme, hævede lymfeknuder og kræftceller i blodet.

Behandlingen vælges individuelt og kan blandt andet omfatte kemoterapi, methotrexat og andre lægemidler, som påvirker kræftceller eller immunforsvar. Mogamulizumab er et antistof, der hjælper immunforsvaret med at angribe kræftceller med proteinet CCR4 på overfladen.

I MAVORIC-studiet var den mediane tid uden sygdomsforværring 7,7 måneder med mogamulizumab mod 3,1 måneder med vorinostat. Studiet omfattede også patienter uden for den gruppe, som nu får en dansk anbefaling. Effekten var størst ved Sézarys syndrom og mere fremskreden mycosis fungoides.

Vorinostat svarer ikke til den samlede nuværende danske behandling. Den nye vurdering bygger derfor også på en indirekte sammenligning med danske registerdata. Rådets model beregner knap to års ekstra levetid og 1,43 kvalitetsjusterede leveår, men der er betydelig usikkerhed om, hvor stor den reelle gevinst er.

"Der er tale om en lille gruppe patienter med få behandlingsmuligheder. Derfor er det meget positivt, at vi nu kan tilbyde dem en mulighed for behandling," siger Jannick Brennum, næstforperson for Medicinrådet.

Lægemidlet kan også lindre den belastende hudkløe hos nogle patienter. Til gengæld kan det give reaktioner under infusionen, hududslæt, diarré og træthed. Nogle bivirkninger kan være alvorlige.

Lægemiddeludgiften er beregnet til omkring én million kroner for et gennemsnitligt forløb på 14 måneder. Den samlede merudgift er cirka 1,1 million kroner per patient. De reelle meromkostninger er lavere efter fortrolige rabatter.

Medicinrådet sagde nej i 2021. Et nyt sammenligningsgrundlag og en lavere pris har nu ændret vurderingen. Rådet vurderer, at omkostningerne er acceptable, men vil undersøge muligheden for at følge effekten med data fra patienter i almindelig klinisk praksis. Der er også usikkerhed om behandlingsvarigheden og dermed de samlede omkostninger.

Læs anbefalingen af mogamulizumab

Lavere pris giver ja til behandling af alvorlig hjertesygdom

Vutrisiran, der sælges som Amvuttra, er nu anbefalet til voksne med hjertesygdommen ATTR-CM. Sygdommen skyldes, at proteinet transthyretin aflejres i hjertet og gør det mindre i stand til at pumpe blod rundt.

Patienterne kan få åndenød, udtalt træthed og væskeophobning. Den hyppigste form rammer typisk i 75-80-årsalderen. En sjældnere arvelig form kan opstå tidligere.

I dag kan patienterne blandt andet få tafamidis eller acoramidis som tabletter. Vutrisiran virker ved at mindske kroppens produktion af transthyretin og gives som en indsprøjtning under huden hver tredje måned.

I HELIOS-B-studiet klarede patienter med vutrisiran sig bedre end patienter med placebo på et samlet mål for dødsfald og gentagne hændelser fra hjerte og kredsløb. Omkring 40 procent fik samtidig tafamidis ved studiets begyndelse.

Det dokumenterer ikke, at vutrisiran er bedre end de aktive behandlinger, danske patienter allerede får. Medicinrådets samlede vurdering er, at effekten på overlevelse, sygdomsudvikling og livskvalitet er sammenlignelig med tafamidis og acoramidis. Sammenligningen bygger blandt andet på forskellige studier og er især usikker over for tafamidis.

Bivirkningerne er forholdsvis milde. Der kan blandt andet opstå reaktioner ved indsprøjtningsstedet. Vutrisiran kan også sænke niveauet af A-vitamin, og der anbefales derfor et dagligt tilskud under behandlingen.

Lægemiddeludgiften er beregnet til cirka 1,9 millioner kroner over to år. Merudgiften i listeprisberegningen er cirka 452.000-512.000 kroner over samme periode. Behandlingen forventes at kunne vare mere end fem år, så toårstallet er ikke en pris for hele forløbet.

Virksomheden er vendt tilbage med en lavere pris. Med de forhandlede priser vurderer rådet, at de samlede behandlingsomkostninger er sammenlignelige med de eksisterende muligheder. Regionerne opfordres til at vælge det billigste lægemiddel og lade patienter skifte til det billigste alternativ.

Anbefalingen gælder vutrisiran som eneste sygdomsrettede lægemiddel af de tre. Rådet anbefaler ikke at kombinere det med tafamidis eller acoramidis, fordi en ekstra gevinst ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, og omkostningerne bliver for høje.

Læs anbefalingen af vutrisiran og kriterierne for behandling

Nej til middel mod fremskreden hormonfølsom brystkræft

Sacituzumab govitecan, der sælges som Trodelvy, får nej til voksne med hormonfølsom, HER2-negativ brystkræft, som ikke kan opereres væk eller har spredt sig. Patienterne skal have fået hormonbaseret behandling og mindst to yderligere behandlinger, der virker i hele kroppen, mod den fremskredne sygdom.

Hormonfølsom betyder, at hormoner kan stimulere kræftcellernes vækst. På det tidspunkt, vurderingen handler om, har patienterne været igennem flere behandlinger og har få muligheder tilbage. Den eksisterende behandling er typisk kemoterapi.

Trodelvy er et antistof koblet til et celledræbende stof. I studierne blev behandlingen sammenlignet med kemoterapi valgt af lægen.

En samlet analyse af to studier viste, at den mediane tid uden sygdomsforværring var 4,7 måneder med Trodelvy mod 3,7 måneder med den valgte kemoterapi. Analysen omfattede patienter, som tidligere havde fået en CDK4/6-hæmmer, en type målrettet kræftmedicin.

Der var også en overlevelsesgevinst, men størrelsen er usikker. Medicinrådets to scenarier beregner 0,16-0,26 ekstra leveår, svarende til cirka to-tre måneder, og 0,14-0,21 kvalitetsjusterede leveår. Det er modelberegninger, og rådet forventer samlet en lille gevinst i dansk praksis.

Behandlingen kan give alvorlige bivirkninger, blandt andet diarré og påvirkning af blodcellerne. Færre hvide blodlegemer kan øge risikoen for infektioner. I vurderingens samlede studieanalyse var sikkerhedsprofilen dårligere end ved sammenligningsbehandlingen.

Lægemiddeludgiften er omkring 370.000 kroner for et gennemsnitligt forløb på cirka seks måneder. Den samlede merudgift er cirka 400.000 kroner per patient og er lavere efter fortrolige rabatter. Rådet vurderer, at prisen er for høj i forhold til den lille og usikre gevinst.

Læs anbefalingen vedrørende Trodelvy til hormonfølsom brystkræft

Nej til middel mod øjensygdom ved Graves’ sygdom

Teprotumumab, der sælges som Tepezza, anbefales ikke til voksne med moderat til svær aktiv Graves’ orbitopati. Det er en autoimmun øjensygdom, hvor immunforsvaret angriber vævet omkring øjnene.

Sygdommen kan give smerter, rødme, hævelse, frembulende øjne og dobbeltsyn. Den aktive betændelsesfase varer typisk et-tre år. Derefter kan frembuling og dobbeltsyn fortsætte, selv om betændelsen er faldet til ro. Sygdommen kan derfor påvirke både synsfunktion og livskvalitet i mange år.

Den nuværende førstevalgsbehandling er binyrebarkhormonet methylprednisolon gennem drop, typisk ugentligt i 12 uger. Hos nogle suppleres det med et andet lægemiddel, der dæmper immunforsvaret.

Teprotumumab gives som otte infusioner med tre ugers mellemrum. Medicinrådet vurderer, at det kan mindske frembuling og dobbeltsyn i en grad, der har betydning for patienterne.

Men der mangler en direkte sammenligning med den danske standardbehandling. Vurderingen bygger på indirekte sammenligninger, og både størrelsen af effekten og gevinsten i livskvalitet er meget usikre.

Rådets model beregner en gevinst på 0,51 kvalitetsjusterede leveår. Der er ikke beregnet ekstra levetid, fordi øjensygdommen ikke påvirker overlevelsen. Her handler den mulige gevinst om et bedre liv med færre symptomer.

En særlig bekymring er hørepåvirkning, som kan vise sig som nedsat hørelse eller tinnitus og i nogle tilfælde kan være vedvarende. Der er også rapporteret blandt andet muskelkramper, kvalme og diarré.

Lægemiddeludgiften er beregnet til omkring én million kroner for et gennemsnitligt forløb på cirka fem måneder. Merudgiften i forhold til den nuværende behandling er også omkring én million kroner, beregnet ud fra listepriser. Rådet vurderer, at omkostningerne er for høje i forhold til den usikre effekt.

For både teprotumumab og Trodelvy kan virksomhederne vende tilbage med nye data eller en ny pris, som kan ændre vurderingen.

Læs anbefalingen vedrørende teprotumumab

Fortsat ja til teclistamab mod knoglemarvskræft

Medicinrådet fastholder anbefalingen af teclistamab, der sælges som Tecvayli. Opfølgningen handler om voksne i god almen tilstand, som har fået mindst tre tidligere behandlinger, og hvor sygdommen er forværret under den seneste.

Knoglemarvskræft, også kaldet myelomatose, kan give knoglesmerter, blodmangel, infektioner og nyrepåvirkning. Sygdommen vender ofte tilbage, og for hvert tilbagefald kan mulighederne blive færre. Anbefalingen forudsætter tidligere behandling med tre bestemte lægemiddeltyper: et immunmodulerende middel, som påvirker immunforsvaret, en proteasomhæmmer, som forstyrrer kræftcellernes nedbrydning af proteiner, og et antistof rettet mod proteinet CD38.

Teclistamab hjælper immunforsvarets T-celler med at finde og angribe kræftcellerne. Det gives som indsprøjtninger under huden, først med gradvis optrapning og derefter som udgangspunkt ugentligt. Hos patienter med et godt og vedvarende behandlingssvar kan intervallet forlænges.

Den oprindelige vurdering pegede på længere overlevelse og længere tid uden sygdomsforværring end ved blandt andet pomalidomid- eller carfilzomibholdig behandling. Sammenligningen var usikker, fordi teclistamab var undersøgt uden en kontrolgruppe med en anden behandling.

De nye danske data viser ifølge Medicinrådet en effekt, som svarer til den, der blev set i studierne bag anbefalingen. Det understøtter, at resultaterne også kan genfindes i dansk klinisk praksis.

Behandlingen kan give alvorlige infektioner og kraftige reaktioner fra immunforsvaret. Den er dyrere end de behandlinger, som indgik i den oprindelige sammenligning. Den oprindelige analyse beregnede meromkostninger på cirka 1,1-1,8 millioner kroner per patient ud fra listepriser, afhængigt af scenariet. Det er tidligere beregninger, ikke en ny prisfastsættelse i oktober.

Rådet vurderer fortsat, at omkostningerne er rimelige i forhold til effekten for patientgruppen.

Læs anbefalingen af teclistamab

Fortsat ja til celleterapi mod knoglemarvskræft

Også anbefalingen af ciltacabtagene autoleucel, Carvykti, bliver fastholdt efter opfølgning med danske data. Den omtalte anbefaling gælder voksne i god almen tilstand, som har fået mindst tre tidligere behandlinger, herunder de samme tre lægemiddeltyper som ved teclistamab, og hvor sygdommen er forværret under den seneste behandling.

Carvykti er en CAR-T-celleterapi. Patientens egne T-celler udtages og ændres genetisk, så de kan genkende kræftcellerne. De gives derefter tilbage som én infusion efter forberedende kemoterapi.

Medicinrådets vurdering er, at celleterapien kan forlænge overlevelsen og tiden uden sygdomsforværring sammenlignet med teclistamab. Men i det oprindelige grundlag var de to behandlinger undersøgt i forskellige studier uden en direkte sammenligning. Gevinstens størrelse var derfor meget usikker.

De danske opfølgningsdata viser ifølge rådet en effekt, som svarer til resultaterne fra studierne bag anbefalingen. Det understøtter den fortsatte anbefaling. Opfølgningen er ikke et nyt studie, hvor danske patienter er fordelt tilfældigt mellem Carvykti og teclistamab.

En enkelt infusion kan efterfølges af en periode uden løbende kræftbehandling. Til gengæld er der risiko for alvorlige infektioner, kraftige betændelsesreaktioner og påvirkning af nervesystemet. Patienterne skal derfor overvåges tæt på et specialiseret hospital.

Medicinrådet vurderer fortsat, at Carvykti er dyrere end teclistamab, men at meromkostningerne er rimelige i forhold til effekten. Oktoberoversigten oplyser ikke en ny pris per patient i forbindelse med opfølgningen.

Læs anbefalingen af Carvykti efter mindst tre tidligere behandlinger

Ny kombination mod lungekræft får en lavere placering

Medicinrådet har desuden vurderet durvalumab, Imfinzi, sammen med tremelimumab og platinbaseret kemoterapi som første behandling af uhelbredelig ikke-småcellet lungekræft.

Vurderingen handler om patienter uden bestemte sygdomsdrivende forandringer i EGFR eller ALK og med PD-L1 under én procent. Det sidste betyder, at proteinet PD-L1 kan påvises på færre end én procent af kræftcellerne. Målingen indgår i vurderingen af, hvilken immunterapi patienten kan få.

Durvalumab og tremelimumab er begge immunterapi, der hjælper immunforsvaret med at angribe kræften. I dag får patienterne, afhængigt af kræfttypen, blandt andet pembrolizumab sammen med kemoterapi eller nivolumab og ipilimumab sammen med en begrænset mængde kemoterapi.

De indirekte sammenligninger giver ifølge Medicinrådet ikke et tilstrækkeligt sikkert grundlag for at ligestille den nye kombination med de eksisterende muligheder. I den ene patientgruppe er der også bekymring for flere alvorlige uønskede hændelser og flere reaktioner fra immunforsvaret end med pembrolizumab og kemoterapi.

Kombinationen får derfor en lavere klinisk placering. Det er endnu ikke en anbefaling om at tage den i brug. Først skal et udbud gennemføres, og behandlingen skal indgå i en opdateret lægemiddelrekommandation. Der er derfor heller ikke en endelig prisplacering efter det kommende udbud.

Læs vurderingen af kombinationen med durvalumab

Indsprøjtning bliver førstevalg ved en brystkræftbehandling

For patienter, som får pertuzumab sammen med trastuzumab mod HER2-positiv brystkræft, bliver indsprøjtning under huden nyt førstevalg i lægemiddelrekommandationen fra den 1. april 2027.

Det åbner mulighed for at give behandlingen hjemme frem for gennem drop på hospitalet. Det kan betyde færre hospitalsbesøg for patienterne og frigive tid på hospitalerne.

Læs lægemiddelrekommandationen for HER2-positiv brystkræft

Flere vejledninger opdateret og én ansøgning trukket tilbage

Oktoberoversigten omfatter også opdaterede behandlingsvejledninger for psoriasis og kronisk leddegigt samt lægemiddelrekommandationer for colitis ulcerosa og Crohns sygdom, to former for kronisk tarmbetændelse. Rådet oplyste den 30. oktober, at vejledningen for kronisk leddegigt ville blive offentliggjort snarest.

Oktoberoversigten omtaler også, at virksomheden bag belumosudil, Rezurock, har trukket sin ansøgning tilbage efter at have modtaget rådets udkast til vurdering. Lægemidlet er udviklet mod kronisk graft-versus-host-sygdom, hvor immunceller fra en donor angriber patientens væv efter transplantation.

Da lægemidlet ikke er markedsført i Danmark, fortsætter Medicinrådet ikke vurderingen på eget initiativ. Tilbagetrækningen er ikke en afsluttet anbefaling om ja eller nej.

Læs om den tilbagetrukne vurdering af belumosudil