Metformin har i mange år været den medicin, som mange personer med type 2-diabetes begynder med. Men nyere lægemidler har rejst spørgsmålet om, hvorvidt den gamle behandling bør vige pladsen. De nyere midler kan nemlig både sænke blodsukkeret og beskytte hjerte og nyrer hos bestemte patientgrupper.
Nu har et stort svensk studie sammenlignet metformin med et af de nyere lægemidler hos personer, som havde haft type 2-diabetes i højst fire år og ikke havde alvorlig hjerte-kar-sygdom eller nyresygdom. Forskerne fandt ingen statistisk sikker forskel på behandlingerne, når de så på et samlet mål for dødsfald og en række følgesygdomme.
Det ser Søren Tang Knudsen, overlæge på Steno Diabetes Center Aarhus, som en støtte til fortsat at bruge metformin hos mange personer tidligt i sygdomsforløbet.
Peter Rossing, forskningsleder og professor ved Steno Diabetes Center Copenhagen, mener derimod, at studiet kan have fulgt deltagerne i for kort tid til at opdage en fordel ved den nyere behandling.
Studiet omfattede 2.072 personer. Ved lodtrækning blev de fordelt til enten metformin eller dapagliflozin, som sælges under navnet Forxiga. Deltagerne blev fulgt i gennemsnitligt 3,8 år.
Dapagliflozin tilhører en gruppe lægemidler, der kaldes SGLT2-hæmmere. De sænker blodsukkeret ved at få nyrerne til at udskille mere sukker med urinen. Lægemidlerne har desuden vist beskyttende virkninger på hjerte og nyrer hos bestemte patientgrupper.
Forskerne undersøgte, om behandlingerne adskilte sig på et samlet mål, der omfattede dødsfald, blodprop i hjertet, slagtilfælde, hjertesvigt, nyreskader, skader på øjets nethinde og diabetesrelaterede problemer med fødderne. Slagtilfælde skyldes en blodprop eller blødning i hjernen. Ved hjertesvigt har hjertet svært ved at pumpe tilstrækkeligt med blod rundt i kroppen.
For få alvorlige hjerte-kar-hændelser til et sikkert svar
Der var ingen statistisk sikker forskel mellem behandlingerne på dette samlede mål. Det betyder, at undersøgelsen ikke kunne dokumentere, at den ene behandling var bedre end den anden. Det er dog ikke i sig selv et bevis for, at behandlingerne virker præcis lige godt.
Samlet blev der registreret 13,7 hændelser pr. 100 patientår. Patientår er en måde at tage højde for, hvor længe deltagerne blev fulgt: 100 personer fulgt i ét år giver tilsammen 100 patientår.
En stor del af hændelserne var komplikationer knyttet til de små blodkar, blandt andet skader på øjets nethinde. Der var derimod færre tilfælde af blandt andet hjertesvigt og blodprop i hjertet, end forskerne havde forventet.
Det er et vigtigt forbehold. Når kun få deltagere får disse alvorlige hjerte-kar-hændelser, bliver det sværere at afgøre, om den ene behandling beskytter bedre end den anden.
Overlæge: Metformin er stadig et godt valg
Søren Tang Knudsen har i mange år været med til at udarbejde behandlingsvejledninger for diabetes. Han er gentagne gange blevet spurgt af hjertelæger, om der stadig er grund til at bruge metformin, når nyere lægemidler kan beskytte hjerte og nyrer.
Efter hans vurdering støtter det svenske studie, at metformin fortsat er et godt og billigere valg for mange personer, som er tidligt i deres diabetesforløb og ikke har kendt hjerte- eller nyresygdom.
Han rådgiver også praktiserende læger om diabetesbehandling. Netop hos dem bliver langt de fleste personer med tidlig type 2-diabetes behandlet, og derfor mener han, at resultatet har praktisk betydning.
”Langt hovedparten af patienterne med tidlig type 2-diabetes går i almen praksis, og nu kan vi roligt holde fast i, at det er sikkert at give et gammelt lægemiddel som metformin. Det er med andre ord en sikker strategi for samfundet som helhed, at metformin indtil videre er førstevalg til den store gruppe af patienter med type 2-diabetes.”
Han understreger samtidig, at behandlingen skal tilpasses, hvis der kommer tegn på sygdom i hjerte eller nyrer.
”Men hvis en patient har begyndende hjerte- eller nyresygdom, er det selvfølgelig vigtigt, at man husker at tillægge de nye lægemidler,” siger han.
Professor: Fordelen kan vise sig senere
Peter Rossing mener ikke, at det svenske studie lukker diskussionen om, hvilken behandling der er bedst at begynde med. Han forventer fortsat, at større undersøgelser med længere opfølgning vil kunne vise en fordel ved SGLT2-hæmmere tidligt i sygdomsforløbet.
”Jeg tror, at der med tiden vil komme studier, der kan vise en effekt af SGLT2-hæmmere i de tidlige stadier af type 2-diabetes.”
Han peger på, at hjerte- og nyreproblemer typisk først udvikler sig efter nogle år med diabetes. Derfor kan en forskel mellem behandlingerne også være længere tid om at vise sig.
At færre deltagere end ventet fik alvorlige hjerte-kar-hændelser, er positivt for deltagerne. Men det gør samtidig studiet mindre egnet til at afgøre, om den nyere medicin kan forebygge netop disse hændelser. Efter Peter Rossings vurdering var opfølgningsperioden for kort.
Lavere priser kan ændre valget
Prisen er også en del af diskussionen. Søren Tang Knudsen fremhæver, at dapagliflozin stadig er langt dyrere end metformin. Peter Rossing forventer imidlertid, at prisforskellen vil blive mindre, når patenterne på nogle af de nyere lægemidler udløber.
”Samtidig er patentet for nogle SGLT2-hæmmere ved at udløbe, og i nogle lande er de allerede udløbet.”
Når et patent udløber, kan andre producenter sælge billigere kopier af medicinen. Peter Rossing forventer, at prisen på SGLT2-hæmmere efterhånden vil nærme sig prisen på metformin, omkring én krone pr. tablet. Det vil efter hans vurdering gøre det mere oplagt at vælge den nyere behandling fra begyndelsen.
Hjerte og nyrer har betydning for medicinvalget
På EASD blev der også præsenteret nye internationale behandlingsvejledninger for type 2-diabetes, udarbejdet af den europæiske diabetesorganisation EASD og den amerikanske diabetesorganisation ADA. Peter Rossing er en af fagpersonerne bag vejledningerne.
Han forklarer, at anbefalingerne gennem de seneste fem til ti år har bevæget sig væk fra, at metformin altid skal være den første behandling. Metformin er fortsat velegnet til at sænke blodsukkeret, men valget af medicin skal også tage højde for hjerte og nyrer.
Hvis en person allerede har hjerte- eller nyresygdom, mener Peter Rossing, at man skal begynde med medicin, som har dokumenteret beskyttende virkning på disse organer.
”For så skal man starte med et lægemiddel, der har hjerte- eller nyrebeskyttende effekt,” siger han.
Artiklen er en omskrevet version af artiklen SGLT2-hæmmere slår ikke gammel diabetesbehandling på Medicinsk Tidsskrift
