Patienter føler sig trampet på over endelige anbefalinger om insulintilskud

”Jeg er virkelig desillusioneret. Det er så forfærdelig læsning, synes jeg.”

Ordene tilhører Tobias Bøggild-Damkvist, direktør for Tænketanken Type 1, der arbejder for bedre vilkår for personer med type 1-diabetes. Og ordene handler om Medicintilskudsnævnets endelige anbefalinger om insulintilskud, som nu er til godkendelse hos Lægemiddelstyrelsen.

Inden for de enkelte grupper af insuliner, mener nævnet nemlig ikke, at der er behandlingsmæssige fordele ved de dyrere insuliner for alle patienter, og det er derfor mest hensigtsmæssigt, at behandlingen som udgangspunkt indledes med den insulin med den laveste behandlingspris. På den baggrund anbefaler nævnet, at det generelle tilskud til dyrere insuliner i de enkelte grupper af insuliner bortfalder eller klausuleres. Tilsvarende mener nævnet, at i de tilfælde, hvor der er biosimilære produkter (kopiprodukter af biologisk medicin) til en lavere pris, bør dette anvendes.

”Jeg er chokeret over, at man går så hårdt til sparekniven og lægger sig på en behandlingskvalitet, vi kender fra start-00’erne. Det er der, jeg spørger mig selv, at er det virkelig godt nok?,” siger Tobias Bøggild-Damkvist og fortsætter: 

”Det er stadig kun en fjerdedel af type 1-personer, som når behandlingsmålet. Derfor er det et fuldstændigt forskruet fokus at skære i de præparater, der hjælper personer med type 1 med at regulere sygdommen selv. Dertil kommer, at det er dårlig behandlingskvalitet og den manglende patientsikkerhed, der kommer heraf, er dyrt og står for ca. 15 procent af alle omkostninger i sundhedsvæsenet.”

I marts 2019 startede processen med at revurdere tilskud til insuliner på det danske marked, og i vinteren 19 landede første forslag fra Medicintilskudsnævnet. 

Det mødte kras kritik fra de fleste faglige parter, patientforeninger og virksomheder impliceret. Dansk Selskab for Almen Medicin skrev: 

”Vi finder […], at det kan være problematisk, at Medicintilskudsnævnet udelukkende argumenterer ud fra priserne på præparaterne. Det ville være mere betryggende, hvis kvalitet og virkning blev diskuteret ligeværdigt i forhold til prisen. Den nævnte argumentation er kun fyldestgørende under forudsætning af, at kvaliteten og virkningen af de bedømte præparater er nogenlunde ligeværdig.”

Tobias Bøggild-Damkvist mener ikke, at tilskudsnævnet har lyttet til kritikken i høringssvarene, i hvert fald ikke fra patientrepræsentanterne.  

”Erfaringer skulle have været med i regnestykket”

Problemet med de endelige anbefalinger er, at de ikke har taget de erfaringer, man har som patient og kliniker med i regnestykket, mener Tobias Bøggild-Damkvist.

”Der er meget lidt fokus på det levet liv med diabetes i deres anbefalinger. Grundlæggende er vi i Type 1 (tænketanken, red.) store tilhængere af, at der skal være solid evidens for behandlingen og tilskuddene, men man må ikke tage kikkerten for det blinde øje. Der er noget real world-erfaring fra klinikkerne og patienterne, som man også må forholde sig til. Det har man ikke gjort.” 

Han vil sammen med tænketanken Type 1 fortsætte med at arbejde for, at der skal være generelt tilskud til bl.a. det langtidsvirkende insulin Tresiba (insulin degludec). Inden for gruppen af langtidsvirkende insulinanaloger anbefaler Medicintilskudsnævnet ellers, at kun de billigste insuliner (Semglee og Lantus med indhold af insulin glargin 100E) bevarer det generelle tilskud, og at tilskuddet til insulin degludec (Tresiba) og insulin glargin 300E (Toujeo) klausuleres til patienter med type 1-diabetes med gentagne tilfælde af hypoglykæmi ved behandling med anden langtidsvirkende insulinanalog.

”Det er en vanskelig kamp at tage. Det står ikke i national guideline, at nogle patienter har mere gavn af Tresiba end andre langtidsvirkende, men en sygeplejerske med type 1-diabetes, der arbejder nat, vil have brug for lige præcis Tresiba. Det samme gælder de ultra-hurtigtvirkende insuliner, som FIASP eller Lyumjev, når det lægemiddel snart kommer. Her er klausuleringen meget snæver, selv om vi ser personer med diabetes med store udsving i aktivitet og kost få meget bedre kontrol,” siger Tobias Bøggild Damkvist.

”Lige nu står vi overfor den største behandlingskrise i sundhedsvæsenet gennem de seneste 30 år, og så skal vi til at omlægge mange tusinde personer fra én type medicin til en anden. Det er ensidig kassetænkning, der ikke reducerer omkostninger. Det kommer vi til at fremhæve.” 

Positive diabeteslæger

Hos Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) ser man mere positivt på Medicintilskudsnævnets endelige anbefalinger til insulintilskud, som nu er til godkendelse hos Lægemiddelstyrelsen. Der er kun få dele af forslaget, selskabet kunne ønske sig anderledes. 

Også DES var kritisk i sit høringssvar og frarådede, at nævnet fjernede generelt tilskud til de omtalte insuliner i forslaget. Siden er det oprindelige forslag fra nævnet blevet revideret to gange, som så er mundet ud i de endelige anbefalinger sendt til Lægemiddelstyrelsen. 

I dag vurderer DES, at anbefalingerne overordnet set er landet et godt sted, hvor der kan ske en væsentlig besparelse, samtidig med at man bevare tilskuddet til de vigtigste behandlingstyper og muligheden for at søge tilskud til de patienter, som har brug for særlig behandling.

Det gælder bl.a. langtidsvirkende insuliner til type 2-diabetes. 

”Der har været et for stort forbrug af de dyre langtidsvirkende insuliner til type 2-diabetes, hvor det har været svært at forstå den rationelle baggrund bag omfanget. Så vi har derfor sympati for, at man begrænser tilskuddet til de dyre langtidsvirkende insuliner, når det drejer sig om type 2-diabetes, og så længe man kan søge om tilskud til de personer, som kan få større gavn af behandlingen. Tilskudsnævnet anbefaler samtidig, at den proces gøres så nem som mulig,” siger Esben Søndergaard, klinisk lektor og afdelingslæge på Steno Diabetes Center Aarhus. Han er én af forfatterne til det høringssvar, som DES afgav til de første versioner af nævnets forslag til revidering i tilskuddene. 

Insulin-cylinderne til flergangs-pindene fra Novo Nordisk, der skal bruges ved type 1-diabetes, står også til at miste generelt tilskud, og det vil ramme nogle personer med type 1, vurderer Esben Søndergaard. 

”Novos flergangspinde har den funktion, at de kan hjælpe brugeren med at ’huske’, hvornår man sidst har taget insulin, og det har de andre pinde til mit kendskab ikke. Det er en stor hjælp for dem, som har svært ved at huske, om de har husket at tage deres insulin. Så skal der søges om enkelttilskud,” siger Esben Søndergaard.

Han nævner i samme ombæring, at han har forståelse for, at det vil kræve noget arbejde at omlægge behandlingerne, som typisk vil finde sted i almen praksis. 

”Der er et stort arbejde i at skifte behandlingen for patienterne, men der er meget at hente ved det, da man sparer næsten halvdelen af prisen. Implementeringen er desuden planlagt at skulle ske over en længere periode,” siger Esben Søndergaard.

Han fremhæver dog, at nævnet ikke har taget DES’ anbefaling om at bevare generelt tilskud til koncentrerede insuliner med i de endelige forslag, og det ærgrer ham.

”For de personer, der har et meget stort insulinbehov og gener ved injektionen, kan man med koncentreret insulin reducere antallet af stik og dermed mindske generne. Det er til glæde for patienterne,” siger Esben Søndergaard og fremhæver, at der også vil være en mindre gruppe af patienter med tendens til hypoglykæmi, som vil kunne have gavn af koncentreret insulin.

Lægemiddelstyrelsen skriver på sin hjemmeside:

”Vi vil nu se på Medicintilskudsnævnets anbefalinger og herefter træffe afgørelse om fremtidig tilskudsstatus for insuliner. I forbindelse med planlægning af ikrafttrædelsestidspunktet og varigheden af overgangsperioden vil vi tage hensyn til udviklingen i COVID-19 epidemien.”

Læs også klumme fra chefredaktør Kristian Lund: Nævn går i frontalangreb på Novo Nordisk - og patienterne taber

Fakta: Opsummering af anbefalinger

Medicintilskudsnævnet opsummerer deres anbefalinger sådan:

”Inden for gruppen af hurtigtvirkende insuliner i forfyldt pen og cylinderampul er der i 2020 markedsført et biosimilært produkt med insulin aspart (Insulin aspart ”Sanofi”), der har en væsentligt lavere behandlingspris end alle de øvrige hurtigtvirkende insuliner i pen og cylinderampul. Nævnet anbefaler derfor, at alle de øvrige hurtigtvirkende insuliner i forfyldt pen/cylinderampuller mister det generelle tilskud med undtagelse af NovoRapid PumpCart og Fiasp. Sidstnævnte anbefaler nævnet får klausuleret tilskud.”

”For de hurtigtvirkende insulinanaloger i hætteglas, anbefaler nævnet, at human insulin, Insulin aspart ”Sanofi” og Novorapid fortsat har generelt tilskud, mens produkter med indhold af insulin lispro (Humalog) og insulin glulisin (Apidra) mister det generelle tilskud med henvisning til den højere behandlingspris.”

”Inden for gruppen af langtidsvirkende insulinanaloger anbefaler nævnet, at kun de billigste insuliner (Semglee og Lantus med indhold af insulin glargin 100E) bevarer det generelle tilskud, og at tilskuddet til insulin degludec (Tresiba) og insulin glargin 300E (Toujeo) klausuleres til patienter med type 1-diabetes med gentagne tilfælde af hypoglykæmi ved behandling med anden langtidsvirkende insulinanalog.” 

”Nævnet anbefaler endvidere, at tilskuddet til intermediært virkende insulin (NPH-insulin) klausuleres til velbehandlede patienter samt patienter med graviditetsbetinget og steroidinduceret diabetes, da det som udgangspunkt ikke vil være hensigtsmæssigt at opstarte behandling med NPH-insulin til andre patienter.”