Christine Stabell Benn. Foto: Lone Mørch

Professor Stabell Benn: Et år inde i covid-19 pandemien – hvad har vi lært, hvad har vi misset, og hvad nu?

BLOG. "Vi har mulighed for at lære ting i denne proces, hvis vi indfører vores tiltag mod covid-19 på en klog måde, der tillader samtidig evaluering – og det kan komme til nytte for resten af verden og i kommende pandemier," siger professor i global sundhed ved Syddansk Universitet, Christine Stabell Benn. Hun har på Linkedin skrevet en status over corona-krisen, som Sundhedspolitisk Tidsskrift har fået lov til at bringe herunder.

Vi er i en venteposition, mens vi åndeløst iagttager kapløbet mellem vacciner, smittetryk, et par muterede sataner i en britisk og en sydafrikansk variant, og et indlæggelsestal, der har været alt for højt.

Det giver mulighed for at gøre status. Her har jeg samlet mine personlige tanker med udgangspunkt i de emner, som jeg selv har beskæftiget mig med, direkte videnskabeligt eller igennem den offentlige debat, ikke mindst for selv at gøre min egen position klar.

Har du ikke tålmodighed til at læse det hele, så får du slutræsonnementet her: Vi har mulighed for at lære ting i denne proces, hvis vi indfører vores tiltag mod covid-19 på en klog måde, der tillader samtidig evaluering – og det kan komme til nytte for resten af verden og i kommende pandemier.

Mit stille ønske: Lad os supplere det at ”gøre noget” med at vi bliver endnu bedre til at lære, mens vi gør noget. Vi skal undre os noget mere.

Hvad har vi lært?

Der er en række aktiviteter og opdagelser, vi kan samle op nu:

Kan ”gamle” vacciner være værn mod covid?

Der er nu international anerkendelse af, at vacciner kan have såkaldte ”uspecifikke effekter" – det vil sige, at vacciner, udover at virke på vaccinesygdommen, også har mere generelle effekter på immunsystemet, der påvirker dets evne til at reagere på andre infektioner.

Specielt har vi set, at de ”gamle” levende vacciner, såsom BCG-vaccinen (mod tuberkulose), mæslingevaccinen/MFR vaccinen og den orale poliovaccine (sukkerknaldsvaccinen) kan beskytte mod andre infektioner. Fundet er på Natures liste over de store milepæle i vaccinationernes historie.

No alt text provided for this image

I februar 2020 afholdt vi verdens første konference om de uspecifikke effekter af vacciner i Cambridge. Knapt 100 forskere fra hele verden var til stede på konferencen, og det var oplagt at diskutere, om de levende vacciners gavnlige uspecifikke effekter kunne bruges som en slags ”bro-vaccine” til at styrke det generelle immunforsvar, indtil der kom specifikke COVID-vacciner. Den rigtige måde at adressere det på er i lodtrækningsstudier, og vi og mange andre grupper har derfor igangsat sådanne lodtrækningsstudier verden over. Vi venter på resultaterne; indtil videre er det ikke en del af pandemi-beredskabet at benytte de levende vacciner. 

Virker ansigtsmasker?

I starten af pandemien var udmeldingen fra Statens Serum Institut (SSI) og Sundhedsstyrelsen (SST), at der ikke var videnskabelig belæg for brugen af masker. Jeg blev kontaktet af Kjeld Jensen, en ingeniør fra SDU, der også arbejder med Ingeniører uden Grænser; Kjeld spurgte mig, om vi ikke skulle lave et projekt på vores forskningsstation Bandim Health Project i Guinea-Bissau, Vestafrika, med at producere ansigtsmasker lokalt baseret på lokalt tilgængelige materialer og uddele dem til befolkningen. Mit umiddelbare svar var, at det var der vel ingen evidens for ville virke, men da jeg fik læst op på litteraturen, så var der faktisk en del, der tydede på, at masker brugt korrekt kunne have en vis beskyttende effekt overfor luftbårne infektioner som covid-19. I situationer med højt smittetryk, som vi forventede det i Afrika, så kunne selv ”en smule” give god mening. Omvendt, så kunne vi ikke udelukke, at maskerne ikke blev brugt korrekt og derfor havde ingen eller måske endda skadelig effekt på den samlede sundhed.

No alt text provided for this image

Derfor besluttede vi at udnytte den naturlige tid, det ville tage at producere maskerne til at lave en ordentlig evaluering af effekten af at uddele lokalt producerede stofmasker i Afrika. Det gjorde vi ved at trække lod om den rækkefølge, som forskellige dele af vores studieområde fik maskerne i. Det betyder, at vi kan sammenligne risikoen for at blive syg og dø mellem de, der allerede har fået de lokalt producerede masker med sammenlignelige grupper, der endnu ikke har fået maskerne. Samtidigt fik vi testet maskens filtreringsevne på et dansk laboratorium for hospitalsudstyr, så vi havde et ”benchmark”. Studiet pågår, men vil ved sin afslutning give os data på, hvilken effekt det har på den samlede sundhed at uddele lokalt producerede stofmasker med en vis filtreringsevne – data som vil være yderst vigtige ift. denne og kommende epidemier, ikke bare i Guinea-Bissau, men i hele Afrika. 

I mellemtiden har SSI og SST som bekendt skiftet mening, og masker er nu en del af gadebilledet. Det danske lodtrækningsstudie var ikke som vores studie i Afrika designet til at vise en effekt på befolkningsniveau af at bruge maske, men blot til at vise, om det at bære maske beskyttede brugeren. Det viste ingen samlet statistisk effekt på beskyttelse af brugeren, men dog et estimat, der peger på en effekt i den størrelsesorden, jeg ville forvente, nemlig en 10-15 procent reduktion i risikoen. Interessant nok var effekten stærkest for kvinder, der måske er lidt bedre til at bære maskerne ift. anbefalingerne 😉.  

PCR-test og hurtigtest – fanger de for mange eller for få? 

PCR-testen kan fange folk med selv den mindste lille virusrest i halsen. Det er godt, hvis man vil diagnosticere en patient med symptomer, eller hvis man vil udelukke, at en given person kan smitte. Men et problem med PCR-testen er, at den også fanger nogle, der har været syge, men ikke er det længere. Med hver ”cyklus”, PCR testen kører, fordobler man genmaterialet fra den foregående cyklus. Man bliver ved med at fordoble materialet til prøven er positiv, eller til man rammer 38 cykler. Skal man køre 30 cykler for at virus kan detekteres, så er der 1 billion gange mere materiale, end der var i udgangsprøven - eller med andre ord, så var der meget lidt virus i udgangsprøven. Mange studier har vist, at de folk, hvis prøve først bliver positiv efter så mange cykler, ikke har levende virus i halsen. De folk har meget lav risiko for at smitte andre.

Vi er mange, der har argumenteret for, at PCR-testen derfor ikke bare skulle afrapporteres som ”positiv” eller ”negativ” men ledsages af CT-tallet, som angiver mængden af cykler, der var kørt. før virus blev opfanget. Dette har taget tid at få anerkendt, men her i december anbefalede først WHO og siden det amerikanske FDA, at PCR-resultater skal angives sammen med CT-tallet og i øvrigt vurderes sammen med patientens tilstand.

I Danmark har vi endnu ikke indført, at vi opgiver testresultat med CT-tallet, og vi har heller ikke tilrettelagt smitteopsporingen efter CT-tallet. Andre lande arbejder nu med CT-tallet: I Irland har man nu en guide, der tilskriver, at man isolerer folk med CT>30 og gentester dem to dage efter den første prøve var taget. Man starter øjeblikkelig smitteopsporing på de med CT mellem 30 og 35, mens de med CT>35 ikke behøver smitteopsporing. Er CT stadig høj efter to dage, så stoppes al smitteopsporing, og personerne slippes fri.

Der er ikke offentliggjort danske data på, hvor mange, der har høje CT-tal, men baseret på amerikanske data har mere end 40 procent CT>35 og helt op imod 80-90 procent har CT>30. Det tyder på, at der kunne spares mange ressourcer på testning og smitteopsporing af kontakter til folk med CT>30, både økonomisk og menneskeligt, hvis man kunne gøre sådan i Danmark.

Måske endnu mere vigtigt: Den nye engelske variant giver mere virus i halsen og lavere CT-tal. Hvis vi prioriterede smitteopsporing af folk med de laveste CT-tal, så ville vi formentlig fange relativt flere med den nye engelske variant, som har brug for en intensiv smitteopsporing.

 

 

Hurtigtest har for mig og andre længe lignet en vinder i kampen mod covid – særligt til hyppig screening af f.eks. plejepersonale. Vi har haft dem siden oktober, men de har været i modvind i Danmark, og det var først i slutningen af december måned, at SST anbefalede deres brug. Der bliver stadig fremført, at hurtigtest kun fanger få af de, som er positive på PCR. Det er et overset faktum, at de i høj grad fanger de, der har CT<30 og dermed de, der har størst smitterisiko. Jeg håber, at hurtigtest kommer til at blive brugt hyppigere i fremtiden; måske er de på samfundsplan bedre end PCT til screening af asymptomatiske individer; det kunne vi undersøge nærmere (se nedenfor).

Hvorfor ikke aldersstratificerede covid-tiltag i stedet for restriktioner for alle?

I oktober skrev jeg en artikel om, hvordan jeg mente, at vi kunne komme længere med en covid-politik, der fokuserede på at beskytte de sårbare grupper (ældre, folk med kroniske sygdomme) mens resten af samfundet kunne fortsætte med at holde hjulene i gang med så få restriktioner som muligt. Det var skrevet ud fra en vurdering af, hvordan vi kunne opnå mest mulig samlet sundhed.

Opslaget skabte en del debat, men som bekendt forblev politikken i Danmark en ”one size fits all” – eller – faktisk værre endnu: en politik, der helt glemte de ældre. Der blev indført påbud om, at kommunerne skulle teste plejepersonale hver 6. uge. Det er oplagt for lidt. Så sent som i november var der kommuner, der fortsat kun testede hver 6. uge, selvom de var blevet ”røde” og egentlig burde teste hver 2. uge. Selv hver 2. uge er for lidt.

 

 

Vi har været mange, der har prøvet at råbe op om, at smittetallene blandt de ældre bare steg og steg. Intet er sket. Da SST i december endeligt meldte ud, at hurtigtest kunne være en del af strategien, så var udmeldingen, at nu skulle vi starte med de unge, og først senere skulle testene rulles ud blandt de ældre. Ingen fra SST var klar til at stille op og begrunde den beslutning, så det vides ikke, hvad der lå bag.

Nu er der endelig (men for sent) sat gang i at hurtigteste personalet på plejehjem – men i skrivende stund er det uklart, i hvor stort omfang det også gælder pårørende eller personalet i hjemmeplejen, selvom det er hurtigt og nemt at implementere, og selvom personalet ønsker det.

Fra starten har der været en holdning om at ”det kan ikke lade sig gøre at holde smitten ude blandt de ældre”.
Jeg vil lidt provokerende sige, at vi har vist, at vi ikke kan holde smitten ude blandt de ældre, hvis vi ikke prøver.

 

Hvad har vi misset?

Der er sket meget, men der er efter min mening en række ting, vi burde have gjort, og som vi kan nå endnu, hvis vi tænker os om, mens vi gør noget:

I mine øjne, så har vi klaret pandemien godt i Danmark. Vi har fraset de første uger undgået de voldsomme lockdowns med skolelukninger og udgangsforbud, som man andre lande har lidt under. Jeg har fuld forståelse for, at kollegerne på SSI og SST har været under et enormt arbejdspres, og at de har stået med voldsomme beslutninger på tyndt datagrundlag. Jeg har ofte under pandemien tænkt, at ”Godt det ikke er mig, der skal tage den beslutning lige nu”.  

Mht. de ældre, så er vi endelig kommet i gang med at hurtigteste personalet på plejehjemmene. Samtidigt er vaccinerne kommet, og de er blevet rullet bemærkelsesværdigt hurtigt ud på plejehjemmene. Håbet er, at det kan stoppe de mange plejehjemsudbrud, vi har set i de sidste måneder, som i den grad har været med til at drive indlæggelser og dødelighed i vejret og medført flere restriktioner. Men der er stadig noget at hente, ved at hurtigteste alt plejepersonale og også de pårørende hyppigt. Plejepersonalet er faktisk en centralt placeret gruppe, fortrinsvis kvinder, middelalder på 47 år, centrale i vores samfund både som mødre til teenagere og de, der måske tager sig af de gamle forældre. De har været blandt de mest smittede. Jeg synes, det er en overset gevinst, at vi med regelmæssige hurtigtest også ville bremse deres smitte og de smittekæder, de kunne være en del af.

Derudover, så er der nogle ting, som jeg synes er blevet forsømt. Det har været nødvendigt at tage beslutninger uden at have det fulde datagrundlag – men gyldne chancer for at skaffe os det datagrundlag er ikke blevet udnyttet.
Det datagrundlag fås ved at introducere nye politikker på en måde, der tillader, at man kan evaluere effekten.

Der er tradition for at teste sundhedstiltag som lægemidler, inklusiv nye vacciner, i lodtrækningsforsøg, inden de tages i brug. Vi har på den måde lært, at binyrebarkhormon kan være et godt lægemiddel til covid-patienter, og vi har set, at de nye mRNA-vacciner giver en imponerende god beskyttelse mod covid-19 i de første måneder efter vaccination. Vi er i gang med at teste de gamle vacciner mod covid-19.

Der er derimod underligt nok ingen tradition for at teste andre sundhedstiltag/-politikker med lodtrækningsforsøg.

Et eksempel var da forlystelsesparkerne åbnede i juni med en ikke-evidens-baseret politik om, at folk skulle bære masker i de ”vilde” forlystelser. Det kunne vi have indført som et lodtrækningsforsøg, hvor det ved lodtrækning blev besluttet, hvilke uger, der skulle bruges masker. Derefter kunne det vurderes, om der kom flere udbrud i uger uden end med maskebrug.

No alt text provided for this image

Faktisk havde studiet nok ikke givet nogle klare resultater, for hele sommeren var der næsten ingen smitte – men det betyder også, at politikken formentlig var nyttesløs og bare tillagde danske familier og forlystelsesparkerne ekstraudgifter og besvær – det havde halvdelen været sparet for, hvis politikken blot havde været rullet ud hver anden uge.

Et andet eksempel er PCR-testen. Da det blev klart, at PCR-testen fanger for mange positive, kunne man have lavet lodtrækning mellem kommunerne og ladet nogle kommuner køre en CT-guidet smitteopsporing og andre kommuner gøre som de plejer – og så vurderet, hvor mange smittede man fandt, og hvor mange der sad i unødig isolation. Dermed kunne man få et samlet overblik over, hvad gevinster og mulige ulemper var ved en CT-guidet smitteopsporing.

 

 

Disse data kunne have implikationer langt ud over landets grænser; tænk, hvis hele verden faktisk kunne spare ressourcer ved at lade folk med høje CT-tal gå fri, for at fokusere på de med lavt CT-tal og meget virus i halsen, som formentlig er årsag til superspreder-begivenheder. Og tænk, hvis vi ved at fokusere på dem med lavest CT-tal kunne lave den mest effektive smitteopsporing ift. den engelske virusvariant. Skulle det mod forventning vise sig, at det ikke var rentabelt at lave CT-guidet smitteopsporing, ville disse resultater også være yderst betydningsfulde i at bekræfte og understøtte nødvendigheden af den nuværende politik, herunder også, at hurtigtest ikke kan erstatte PCR til screening.

Mht. de nye covid-19 vacciner, så er de testet i fase 3 forsøg, med gode resultater ift. den kortsigtede beskyttelse overfor covid-19, men vi mangler endnu viden om varigheden af effekten, om effekten på alvorlig covid-19 og død, på transmission og på bivirkninger. Vi mangler vide om, hvad virkningen er på den samlede sundhed på sigt. Jeg var for nogle måneder siden med til at skrive et forslag til, hvordan man kunne skaffe sig den viden, mens man rullede vaccinerne ud. Man kunne gøre det uden at forsinke vaccination ved at lade lodtrækning afgøre, hvem indenfor de udvalgte risikogrupper der vaccineredes først vs. senere. Dette ville give grundlag for at sammenligne vaccinerede med uvaccinerede.

No alt text provided for this image

Som det er nu, er de første vacciner ikke blevet fordelt efter lodtrækning, og det er forståeligt nok givet at vaccinerne til de første risikogrupper er blevet rullet så hurtigt ud, at der reelt er meget lidt tid mellem, at den første og den sidste indenfor en risikogruppe får vaccinen, hvilket ville begrænse værdien af lodtrækningen. Men man kunne tænke på, om vi skulle gemme nogle vacciner til efteråret. Vi ved ikke, hvor længe vaccinerne beskytter, og det giver måske ikke så meget mening at vaccinere folk fra foråret og hen over sommeren, hvor covid-risikoen forventeligt er begrænset. Svenskerne diskuterer, om man evt. skal udskyde vaccination af de yngre aldersgrupper til efteråret. Man kunne overveje, om de yngre aldersgrupper, der nu står for at vaccineres i forsommeren, skulle fordeles ved lodtrækning til at få vaccinen i forsommeren eller først i efteråret.

Når der kommer flere vaccinetyper, så kunne man med fordel trække lod om hvilken vaccinetype, den enkelte skulle vaccineres med, for at skaffe grundlag for en sammenligning af, hvor godt de enkelte typer virker, og hvilke bivirkninger, de har.

Lige nu diskuteres det mange steder, om man skal holde sig til de tre-fire uger mellem de to vaccinedoser eller lade mere tid gå for at kunne vaccinere flere hurtigt med 1. dosis. Der er fremkommet det gode forslag, at det kunne man jo teste ved lodtrækningsforsøg – man kunne f.eks. trække lod om man skulle have 2. dosis vaccine ved 3, 6, 9 eller 12 uger – og så sammenligne antistoffer i blodet og risikoen for covid-19 mellem de forskellige grupper.

Sådanne forsøg ville på én gang bidrage til, at man nu og her kunne vaccinere flere hurtigt (fordi man kunne udskyde 2. dosis for nogle), og samtidigt indhente vigtig ny viden. Skulle det vise sig at man får en dårligere effekt, hvis man venter med at få vaccinen, så har man ikke udskudt 2. dosis for alle, og gevinsten er, at man ved, at det er nødvendigt at holde sig til kortere interval i fremtiden. Skulle det vise sig, at man får samme effekt, så kan man fremover trygt have længere intervaller.

For alle de ovenstående forslag, så ser regnestykket sådan ud, at hvis man har et sundhedstiltag, som er omgærdet af en vis usikkerhed, så kan man med en ekstra indsats tidligt (besværet med og udgifterne ved at lave lodtrækningen) kan få mere viden om sundhedstiltaget, der kan være til stor gavn i fremtiden. Er det et godt tiltag, ja så har halvdelen i lodstrækningsforsøget haft gavn af det og det kan fremover gives til alle i forvisning om, at det gør gavn - var det et dårligt tiltag, så har man kun ”skadet” halvdelen og undgået at lave samme fejl i fremtiden.

 

Hvad nu?

Vi står på et punkt nu, hvor det er væsentligt, igen, at vi også tænker og evaluerer, mens vi handler, så vi kan sætte kloghedspoint i banken til senere og gøre de rette ting:

Mit forslag er simpelt og kort, at vi tester kommende covid-politikker i lodtrækningsforsøg, som de ovenfor beskrevne.

Mht. de nye covid-19 vacciner: Selvom vi har næsten har passeret tidspunktet for at lave forsøg med vaccinerede versus uvaccinerede med de nye covid-vacciner, så kan vi måske gøre det hen over forår/efterår, som beskrevet ovenfor. Vi har også stadig mulighed for at sammenligne typer og doseringsintervaller i lodtrækningsforsøg som beskrevet ovenfor.

Mht. PCR og hurtigtest: Vi kan teste forskellige opsporingsstrategier baseret på PCR testens CT-tal, som anført ovenfor. Vi kan teste, om det gør en forskel for det samlede smittetal, om vi bruger PCR test eller hurtigtest til at screene asymptomatiske personer.

Men der er mange andre tiltag, der kan testes. Der har for nyligt været rejst forslag om at tillade udendørs aktiviteter. Vi kunne ved lodtrækning allokere kommuner til at tillade dem eller ej.

 

 

På samme måde kunne man teste effekten af at lade restauranter have åbent vs. ikke. Eller effekten af skolelukninger vs. ikke. Der er masser af muligheder.

Det kræver politisk vilje og ressourcer til at initiere og koordinere lodtrækningsforsøgene – men der er stort potentiale for, at vi med denne forskningsbaserede tilgang kan bekæmpe pandemien i Danmark med færre midler og bedre resultater – og undgå at implementere tiltag, der potentielt var værdiløse eller skadelige - og vi ville lære ting i processen, der kan komme til nytte for resten af verden og i kommende pandemier.

Det kan godt være, at vi kører, mens vi asfalterer, men vi kan faktisk lære noget, mens vi kører, uden at sænke farten.
Mit nytårsønske: Lad os stoppe med bare at ”gøre noget” og begynde at lære, mens vi gør. 

 

 

Christine Stabell Benns indlæg kan også ses på Linkedin, hvor der er kommentarer

 

Tags: corona

Like eller del denne artikel