Skal vi anvende CT-værdien meget mere ved PCR-test?

Den engelske corona kan blive en tsunami

BLOG. Overtager den mere smitsomme, britiske virusvariant B.1.1.7 i Danmark, kan forskellen målt i dødsfald blive enorm. Christian Heibøll-Nielsen fortæller mere om de skræmmende perspektiver og om B.1.1.7.

Christian Heebøll-Nielsen er farmaceut og har erfaring fra både undervisning og forskning på universitetet og fra en karriere indenfor markedsføring i både healthcare industrien og på reklamebureauer.

For tiden er han selvstændig konsultent og rådgiver firmaer med markedsføring indenfor life-science.

Han er 48 år gammel og gift med Annette, der er intensivsygeplejerske.  

De fleste har sikkert allerede hørt om den. Den nye engelske variant af coronavirus kaldet B.1.1.7. Den er opstået i sydøstengland og har hurtigt bredt sig til især London og er på vej til resten af landet. Og alt tyder på, at den nye variant vil udkonkurrere den gamle. For som du sikkert har hørt, er den nye variant ca. 50 procent mere smitsom end den gamle. Og her skal man passe på. For hvad betyder det?

Det betyder ikke, som man skulle fristes til at tro, at 50 procent flere bliver smittede. Det betyder derimod, at risikoen for smitte er 50 procent større, hver gang du møder en smittet, end den ellers ville være. I England har man regnet sig frem til, at det vil hæve kontakttallet – R – med ca. 0, 4. Det kan vi omsætte til noget, vi lettere kan forstå. For det betyder reelt, at hvis man var et sted i epidemien, hvor virus var aftagende, vil man i stedet befinde sig i eksponentiel vækst med en fordoblingstid på ca. 10 dage. Det vil sige, at på en måned sker der en firedobling i antallet af smittede. Og hvad værre er, også i antallet af indlagte og døde.

Skræmmende regnestykke

Adam Kucharski, professor ved London School of Hygiene & Tropical Medicine, har på twitter regnet lidt på forskellen ved, om en virus bliver mere smitsom eller mere farlig. Og det er ganske overraskende. Han sammenligner de to situationer, hvor en virus bliver henholdsvis 50 procent farligere (mere dødelig) og 50 procent mere smitsom. For en virus med den tænkte IFR (infection fatality rate) på 0,8 procent - ikke langt fra covid – betyder det i et tænkt eksempel, hvor man har ca. 10.000 smittede (det kunne være København), at så vil vi med en R værdi på 1,1 få 129 nye dødsfald efter en måned. Hvis dødeligheden er højere, stiger det til 193. Men hvis smitsomheden er højere, ender vi på 978 dødsfald. Skræmmende tal.

Så det er den virkelighed, som politikere i England må forholde sig til. Og også derfor, at man har truffet den kontroversielle beslutning at udskyde anden vaccination med den nye vaccine. Så den beslutning skal vi også kigge lidt på. For det er sådan, at man ikke har testet, hvad der vil ske, når man udskyder andet stik. Læser man Pfizers publikation1 kan man se, at de angiver, at vaccineeffektiviteten efter et skud er ca. 50 procent mod 95 procent efter begge. Og det lyder jo skræmmende. Sandheden er dog, at man formentlig underdriver effektiviteten markant her. For der har ganske enkelt ikke været tid til, at nok i placebogruppen er blevet smittet endnu. Men hvor god effektiviteten er efter et skud, står hen i det uvisse. Og derfor kritiseres beslutningen også heftigt af eksperter. De står dog ikke på mål for konsekvenserne af voldsom smitteudbredning, som politikerne gør. De engelske chief medical officers har forsvaret beslutningen i et brev til landets læger.

Vigtigste håb

Teknikken med at give to skud af vaccinen kaldes ”prime og boost”. Første skud primer immunforsvaret, og andet skud booster effekten. Målet er at sikre et kraftigere respons og forhåbentlig også et respons, der holder længere. For netop varigheden af immuniteten er en af de store ubekendte med de nye vacciner. Skal vi revaccineres årligt? Hvert andet år? Aldrig? Og det er den vurdering, de engelske politikere foretager. Her er det vigtigt at erindre, at målet med vacciner ikke så meget er beskyttelse af den enkelte. Det er derimod opnåelsen af flokimmunitet. Altså så udbredt immunitet i samfundet, at virus ikke vil kunne tage fat igen og dermed vil beskytte alle – uanset vaccinationsstatus. 

Vacciner er naturligvis vores vigtigste håb lige nu. Men vi kan let komme i en situation, hvor vi ikke har tid til at vente på, at alle er vaccineret, eller bare alle i risikogruppen. Den 3. januar var der vaccineret 45.825 personer i Danmark, en lille uge efter vi startede. Så det kommer til at tage lidt tid, inden risikogrupper og frontline personale er vaccinerede.

I Danmark har Seruminstituttet fundet 86 tilfælde af den nye variant og antager, at det betyder, at omkring 800 er smittet med den, svarende til lidt mere end 2,5 procent af alle smittede. Og tallet er stigende. Det kan de sige fordi, de sekventerer en andel af alle PCR-test for at klarlægge genetikken. I England er varianten i øvrigt særligt udbredt blandt børn og unge. Hvorfor er endnu uklart, men skolerne har ikke været lukket ned i England.

Skal vi bruge CT-værdien?

Vi er derfor nødt til at forberede os på, at andre indgreb kan blive nødvendige. Her vil mange naturligt tænke på yderligere nedlukning. Men måske der også kunne være andre alternativer? Det har nemlig vist sig, at dem, der smittes med den nye variant, har betydeligt højere virale loads2. Det vil sige, at når de testes med pcr, vil de have en lavere CT-værdi – altså det antal cyklusser, det er nødvendigt at køre for at gennemføre analysen.

Det er interessant. Hidtil har Seruminstituttet haft en vis uvilje mod at offentliggøre CT-værdier. I USA har FDA netop muliggjort, at CT-værdier kan offentliggøres sammen med prøvesvar. Og i nogle stater har man gjort det obligatorisk. Du har måske også hørt danske forskere som f.eks. Christine Stabell Benn tale om, at vi burde anvende CT-værdien meget mere, når vi kigger på, hvem der skal i isolation.

Når nu noget tyder på, at smittede med den nye variant har lavere CT-værdier, er det derfor også oplagt at overveje, om vi fremadrettet kan anvende CT-værdien bedre. Man kunne f.eks. forestille sig, at vi kunne overvåge fremkosten af clusters med lave CT-værdier, som kunne antyde udbredelse af den nye variant. Så kunne vi sætte ind med lokale restriktioner. Ligeledes kunne man forestille sig værdien anvendt i forhold til karantæne og isolation. Vi har tidligere været inde på, at netop det at overholde isolation er en af akilleshælene i forhold til at få brudt smittekæder. Så en nærlæggende tanke kunne være, at personer med en lav CT-værdi fremadrettet sendes på tvungent coronahotel. Man kunne også forestille sig, at det kunne være nødvendigt at gøre op med den praksis, hvor man kan bryde isolationen som nær kontakt efter en negativ test. Der er et ikke ubetydeligt antal, der først tester positiv på anden test, og de kan så i mellemtiden gå ud og smitte. I andre lande har man karantæne i op til 14 dage som nær kontakt.

Skal sådanne tiltag lykkes, er der dog nødt til at ske markante forbedringer flere steder i overvågningen. Man må sætte fart på sekventeringen, så vi kan overvåge udbredelsen og samtidig sikre, at CT-værdier bliver tilgængelige hurtigt og sikkert. Samtidig er vi nødt til at sikre, at især dem med symptomer har lettere og hurtigere adgang til test, end det er tilfældet i dag. I dag efterlades mange med symptomer i et tomrum. De er ikke syge nok til at komme i sundhedssporet, og de ved ikke, at de er nære kontakter. Og så er der pludselig ikke hurtig adgang til test.

Der er fortsat ikke noget, der tyder på, at den nye variant bringer vaccinen i fare. Den virker tilsyneladende fortsat. Der skal anderledes markante mutationer til, før det kan ske. Generelt muterer RNA vira som corona langsommere end f.eks. influenza. Det gør de fordi, de har en indbygget proof reading mekanisme, der hjælper med at reducere antallet af fejl i RNA. Og det giver grund til at tro, at vaccinen vil vedblive med at være effektiv. Nogen garantier findes dog ikke.


1. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al (2020) Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 383:2603–2615

2. Kidd M, Richter A, Best A, et al (2020) S-variant SARS-CoV-2 is associated with significantly higher viral loads in samples tested by ThermoFisher TaqPath RT-QPCR. medRxiv 2020.12.24.20248834







Tags: corona, coronablog

Like eller del denne artikel