Overlæge: Vi kan ikke være bekendt at blive ved med at give lungekræftpatienterne en behandling, der ikke er optimal

Overlæge Peter Meldgaard fra onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, finder det uforståeligt og uetisk, hvis Medicinrådet ikke anbefaler lægemidlet Keytruda i første linje til en bestemt gruppe uhelbredeligt syge lungekræftpatienter.

Patienterne er såkaldt PD-L1-negative og har uhelbredelig lungekræft af typen ikke-planocellulær, ikke-småcellet lungekræft (NSCLC).

"Jeg har svært ved at blive klog på de præmisser, der ligger til grund for Medicinrådets beslutninger, men det vil være helt hen i vejret, hvis rådet ikke anbefaler at udvide anbefalingen om Keytruda (pembrolizumab) i kombination med kemoterapi til uhelbredelig ikke-planocellulær, ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) til også at gælde patienter uden PD-L1-udtryk."

Sådan lyder meldingen fra Peter Meldgaard, overlæge på onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, efter at Medicinrådets fagudvalg vedrørende lungekræft har vurderet, at behandlingen giver moderat merværdi for patientgruppen sammenlignet med kemoterapi alene. 

PD-L1-negative patienter udgør omkring en tredjedel af patienter med ikke-planocellulær NSCLC i Danmark, og ca. 300 nye patienter diagnosticeres hvert år med PD-L1-negativ ikke-planocellulær NSCLC. Aktuelt lyder anbefalingen fra Medicinrådet, at denne patientgruppe skal behandles med kemoterapi i første linje. Det er, ifølge Peter Meldgaard, en uetisk anbefaling.   

"Vi ved, at der er findes en bedre behandling til patienterne, så vi kan ikke være bekendt at blive ved med at give dem en behandling, der ikke er optimal. Der er patienter, der er døde før tid på den her baggrund. Det kan vi ikke komme udenom. Det er et stort problem." 

I den kliniske retningslinje fra Dansk Lunge Cancer Gruppe anbefales det da også, at patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær NSCLC behandles med Keytruda i kombination med kemoterapi, uanset PD-L1-udtryk.

"Da Medicinrådet tilbage i april sidste år valgte ikke at anbefale Keytruda i første linje til de PD-L1-negative patienter, så gjorde de det med argumentet om, at PFS-data (data på tid inden tilbagefald - også kaldet progressionsfri overlevelse, red.) ikke var signifikante. Det er de nu, og derfor vil det i min optik være helt uforståeligt og uetisk, hvis ikke rådet udvider sin anbefalingen til også at inkludere de PD-L1-negative patienter. Men jeg er før blevet overrasket over Medicinrådets beslutninger, så jeg tør ikke føle mig for sikker på noget som helst," siger Peter Meldgaard og tilføjer, at han havde forventet, at rådet ville komme med sin anbefaling på mødet i onsdags.

I april 2019 besluttede Medicinrådet ikke at anbefale Keytruda til patienter med PD-L1-ekspression < en procent, da rådet dengang vurderede, at der for denne gruppe patienter ikke var et rimeligt forhold mellem den kliniske effekt og omkostninger, da der ikke var en konsistent forlængelse af samlet overlevelse og progressionsfri overlevelse, lyder det i revurderingen. Denne beslutning har rådet imidlertid taget op til revision efter at have modtaget den endelige ansøgning fra firmaet MSD med opdaterede data for subgruppen af patienter uden PD-L1-ekspression.

På baggrund af de opdaterede data konkluderer fagudvalget, at "Keytruda i kombination med kemoterapi til uhelbredelig ikke-planocellulær ikke-småcellet lungekræft med PD-L1-eskpression < 1% samlet giver en moderat merværdi sammenlignet med platinbaseret kemoterapi."

De opdaterede studiedata fra fase III-studiet KEYNOTE-189 viser, at gruppen af patienter med et PD-L1 udtryk på <en procent, som behandles med Keytruda i kombination med kemoterapi, har syv måneders forlænget medianoverlevelse sammenlignet med kemoterapi alene. Keytruda reducerer således risikoen for død med 48 procent. Ydermere viser de opdaterede data fra KEYNOTE-189, at patienter, som fik Keytruda i kombination med kemoterapi havde en median progressionsfri overlevelse på 6,2 måneder mod kontrolgruppens 5,1 måneder.

Disse data har været kendt, siden de blev præsenteret på den internationale kræftkongres ASCO sidste år. Peter Meldgaard er frustreret over, at Medicinrådet ikke allerede dengang anbefalede Keytruda til de PD-L1-negative patienter. Og frustrationen bliver ikke mindre af, at revurderingen af data, ifølge ham, har trukket – og fortsat trækker – i langdrag.

"KEYNOTE-189 viser en signifikant forlængelse af OS og PFS (samlet overlevelse og progressionsfri , red.) i den PD-L1-negative gruppe. For patienterne er det jo dét, der tæller – uanset Medicinrådets uforståelige beregnings- og vurderingsmodeller, som jeg ærlig talt synes er langt fra virkeligheden. Det er økonomien, der styrer. Men for patienter og for os læger handler det om, om vi kan få adgang til behandlinger, der er bedre, end dem vi har i dag," siger Peter Meldgaard.

"Allerede da Medicinrådet første gang vurderede Keytruda til patienter med uhelbredelig ikke-planocellulær NSCLC var OS signifikant for de PD-L1-negative. Det var PFS ikke, men det skyldtes alene, at data ikke var modne. Det kan vi se nu. Og det kunne enhver statistiker have sagt allerede dengang," tilføjer han.

Medicinrådet oplyser, at den forventede dato for rådets anbefaling vedrørende Keytruda i kombination med kemoterapi til PD-L1-negative patienter ikke er fastlagt endnu. Almindeligvis finder anbefalingerne dog sted på det næstkommende møde. 

Fakta om PD-L1

Den store mængde af mutationer der ses i lungekræftceller, gør dem til mål for angreb fra immunsystemets T- lymfocytter. Imidlertid har kræftcellerne mange måder at afværge disse angreb på, blandt andet ved hjælp af et overfladeprotein, der er benævnt Programmed Death-Ligand 1 (PD-L1). Det interagerer med Programmed Death-1 (PD-1), som findes på overfladen af T-lymfocytterne. Interaktionen gør, at T-lymfocytten inaktiveres. PD-L1 findes i en mængde, der varierer fra tumor til tumor (fra patient til patient).

Der er udviklet stoffer, der kan hæmme interaktionen mellem PD-L1 og PD-1. Denne behandling kaldes i daglig tale immunterapi.

Forekomsten af PD-L1 på overfladen af kræftcellerne (PD-L1-ekspressionen) hos patienter med lungekræft er korreleret til effekten af disse stoffer, og derfor bruges PD-L1 til at udvælge patienter til behandling. PD-L1-ekspressionen angives som andelen af tumorceller med PD-L1-ekspression på overfladen.