Læge: Jeg vil gerne ofre min popularitet i lægekredse

Debatten for eller imod medicinsk cannabis slår lige ned i lægers identitetsfølelse, mener læge Bent Damgård, som selv ordinerer cannabis-baseret medicin.

For at forstå, hvorfor de fleste danske læger ikke ønsker at ordinere medicinsk cannabis, er det nødvendigt at kigge tilbage i historien, mener den praktiserende læge fra Kolding, som selv har udskrevet cannabis-baseret medicin til 18-19 af sine patienter.

Hans første eksempel er fra Wien i 1847. Allgemeine Krankenhaus havde to fødselsafdelinger. De rige kvinder lå på en afdeling og blev tilset af læger. De andre på en anden afdeling måtte nøjes med jordemødre. Det skulle de nu være glade for, for på deres afdeling døde “kun” to procent af kvinderne af barselsfeber - på de rige kvinders afdeling døde 13-18 procent.

Lægen Ignaz Semmelweis mente, at det var lægerne, der fik dødsraten til at gå op, fordi de ikke vaskede hænder, efter de havde foretaget obduktioner i baglokalet. Han fik alle læger og jordemødre til at vaske hænder i en klor-opløsning, og dødeligheden faldt til en procent på begge afdelinger.

Men Semmelweis kunne ikke forklare, hvorfor det skete, for hverken han eller andre læger kendte dengang til bakterier. Og lægerne var rasende på ham. De følte sig angrebet og klandrede ham for hans manglende evidens. Alt han kom med var en masse postulater og en korrelation mellem manglende håndvask og døde kvinder, som ikke kunne bevises, og ikke fysisk ses i lægernes mikroskoper.

Og selv om alle læger i dag som det naturligste vasker, skrubber og spritter hænder hele tiden, så fik Ignaz Semmelweis dengang ikke overbevist den etablerede lægeverden om vigtigheden i at vaske hænder.

Bent Damgård mener, at lægerne i dag reagerer på samme måde på nye radikale teorier, og at Semmelweis-dramaet foregår igen og igen:

F.eks. fik bakteriologen Alexander Flemming i 1928 hård kritik af sin opdagelse af den revolutionerende penicillin, fordi lægerne mente, at man absolut ikke skulle give patienter mug og svamp.

Og 20 år skulle der også gå fra slutningen af 1970'erne til en revolutionerende ny teori om årsagen til mavesår bed sig fast. Nemlig at mavesår skyldes en bakterie.

“Lægerne har mange gange i historien været meget konservative og haft stor modstand mod noget nyt, fordi det klokkerene bevis ikke er der fra starten. Og så pludselig vender alle rundt. Sådan ser jeg også modstanden mod cannabisbaseret medicin,” siger Bent Damgård.

“Det ligger i medicinstudiet, at man skal gøre, som der står i bøgerne. Og læger får en masse viden og kan komme i identitetskrise, hvis der kommer nogen og siger, at deres viden er forkert. Og så er de bange for at lave fejl, og det sikreste er at gøre, som man plejer, for så bliver man ikke beskyldt for fejl,” siger Bent Damgård.

Sundhedpolitisk Tidsskrift: Er du ukollegial?

“Det synes jeg ikke. Men jeg vil gerne ofre min popularitet i lægekredse, for min prioritet og loyalitet ligger primært hos patienterne, og mange af dem ønsker at prøve den cannabis-baserede medicin. Jeg synes, at læger skal have en sund skepsis overfor ny medicin, det er naturligvis nødvendigt. Men jeg kan ikke forstå mange lægers store modstand mod kolleger, som ønsker at afprøve cannabis-baseret medicin. Og jeg kan ikke forstå, at kolleger rundt om i landet ikke har en større faglig nysgerrighed omkring cannabis, når så mange patienter nu siger, at de har effekt af det.” 

Sundhedpolitisk Tidsskrift: Men lægevidenskab er båret af evidens. Og beviset for, at cannabis virker bredt, mangler?

“Ja, den hårde evidens, det klokkerene bevis mangler, men efterhånden er der mange undersøgelser, hvor man kan påpege effekt. F.eks. blev der tidligere i år i European Journal of  Internal Medicine offentliggjort en artikel fra Israel med 2700 patienter, der ret klart viste, at cannabis havde positiv virkning på livskvaliteten for alvorligt syge ældre over 65 år. Men det har været svært at lave forsøg, fordi stofferne har været ulovlige. I Canada bliver cannabis legaliseret til august bl.a. med den begrundelse, at det vil gøre den medicinske forskning lettere,” siger han.

Han mener dog, at man ikke altid kan stole på forskningen.

“Forskning og evidens er ikke altid sort eller hvidt. Jeg har set forskning, som viser meget forskellige ting. F.eks. debatten om vuggedød: Så skal en baby ligge på ryggen, så skal den ligge på maven… Videnskab er det, som vi i øjeblikket mener er det mest rigtige,” siger han.

Sundhedpolitisk Tidsskrift: Det lyder ukritisk?

“Nej, man skal bestemt være kritisk som læge, og cannabis er ikke ufarligt, og man skal især gøre alt, hvad man kan for at forhindre misbrug blandt unge, for misbrug kan skade dem for livet. Men cannabis er mange ting, og som læge skal man også gøre, hvad man kan for sine patienter. Det vigtigste er, at der ikke er tegn på de store bivirkninger, når man går forsigtigt frem. Og nogle patienter har lidelser, hvor den eksisterende medicin, vi allerede har, ikke virker,” siger han.

Han fortæller, at han for nylig var på kursus i palliativ medicin i Tyskland og her talte med professor Sven Gottschling fra universitetshospitalet i Hamburg. Gottschling behandler 1200 terminale patienter med cannabis-baseret medicin.

“Efter at have talt med ham og hørt om hans resultater, er jeg helt overbevist om, at cannabis er kommet for at blive som supplement til den eksisterende behandling. Der er tusindvis i verden, som dør af f.eks. morfin, men der er endnu ikke dokumenteret et eneste dødsfald som følge af cannabis.  Overdosering af THC kan føre til psykoser og lignende, men man dør ikke,” siger Bent Damgård, der mener, at det som læge kræver specialviden at ordinere THC. Samme  forbehold bør antageligvis ikke gælde for CBD, mener han.

"Baseret på den viden, jeg det seneste år har fået ved deltagelse i internationale cannabiskonferencer i Køln, Toronto og Wien, mener jeg dybest set, at CBD er så relativt uskadelig, at det måske burde være et kosttilskud. Men det er anderledes med THC. Derfor bør interesserede læger tilbydes specialiseret uddannelse," mener Bent Damgård.

Og netop manglen på uddannelse kan måske også være en del af forklaringen på lægernes manglende villighed til at udskrive medicinsk cannabis i forsøgsordningen.

"Forsøgsordningen er lavet utroligt klodset. Lægerne har fået at vide, at de skal udskrive cannabis, men har ikke fået undervisning i, hvordan de skal gøre det, og Lægemiddelstyrelsens vejledning kan man næsten ikke bruge til noget. Jeg tror, at læger først begynder at udskrive, hvis der kommer kurser med udenlandske forskere, og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) laver en vejledning til landets praktiserende læger.  I øjeblikket er de rådgivere, som DSAM og Lægeforeningen har, meget kritiske over for cannabis, så der er lang vej.”

Bent Damgård mener, at de praktiserende læger vil være de bedste til at udskrive cannabis-præparaterne - hvis de fik den fornødne uddannelse.

“At være neurolog eller anæstesiolog giver specialviden om neurologi og smerter, men ikke automatisk forstand på cannabis. Men almen medicinere har overblikket og kontakten med patienterne,” mener han.

“De praktiserende læger burde tilgive den klodsede forsøgsordning og begynde at se på stoffet med nysgerrigt blik,” mener han.

Fakta om medicinsk cannabis

• Fra 1. januar 2018 blev det lovligt at udskrive en række cannabisprodukter til udvalgte patienter, men lægerne er modvillige.
• Det er kun patienter med sklerose, rygmarvsskader, kroniske smerter og kvalme og opkast efter kemoterapi, der er omfattet af forsøgsordningen.
• Den nye medicinske cannabis, som de danske læger har fået lov til at udskrive, fås i to præparater, der hedder Bediol og Bedrocan. Begge fås i form af en te. Fra august kommer tre nye produkter med i ordningen - det er cannabisolier: En ren CBD olie, en ren THC olie og en blanding af CBD+THC olie. Produkterne hedder CBD Drops, THC Drops og 1:1 Drops.
• I Danmark skelnes der officielt mellem begreberne “medicinsk cannabis" og "cannabis til medicinsk brug eller cannabis-baseret medicin". Medicinsk cannabis er lavet af cannabis-ekstrakter eller ved syntetisk fremstilling og har ligesom alt anden medicin gået igennem en officiel godkendelsesprocess. Cannabis til medicinsk brug er brugen af selve urten til at lave lægemidler, der består af alle de aktive stoffer i cannabis.
• De lægemidler, Bent Damgård hidtil har udskrevet, er cannabis-baserede og hedder cannabidiol (CBD) og tetrahydrocannabiol (THC). CBD har ingen euforiserende effekt. Det har THC.
• Fra videnskabelig side har der været stor modstand mod brugen af cannabis som medicin, især fordi der ikke er særlig god forskning til at understøtte effekten af cannabis. Selvom fortalere ofte fremstiller cannabis som værende uden bivirkninger, er der dog indberettet kvalme, svimmelhed, tør mund, hallucinationer, forvirring, søvnighed og eufori.
• Det er indtil videre kun ved kroniske smerter, spasmer ved sclerose og bivirkninger ved kemoterapi, at cannabis har vist nogen beviselig effekt.

Den kendte viden om bivirkninger ved THC og CBD

Den viden Lægemiddelstyrelsen aktuelt har om bivirkninger ved medicinsk cannabis er primært baseret på internationale kliniske undersøgelser af cannabisbaserede lægemidler som Sativex, Cesamet/Nabilone og Marinol, skriver Lægemiddelstyrelsen på sin hjemmeside.

THC-holdige produkter kan blandt andet give flg. bivirkninger: Træthed, svimmelhed, ændret stemningsleje, angst, påvirkning af koncentration og hukommelse, risiko for blodtryksfald medførende besvimelse samt risiko for trafikfarlighed. Derudover mere alvorlige psykiske symptomer herunder depression, hallucinationer, paranoia, vrangforestillinger og selvmordstanker. Langvarig brug af THC-holdige produkter medfører risiko for udvikling af afhængighed, hvilket er beskrevet i forbindelse med behandling af kroniske smertepatienter med medicinsk cannabis. Generelt er der begrænset viden om bivirkninger ved længere tids brug, men en negativ påvirkning af koncentration og indlæringsevne kan ikke udelukkes.

Der findes kun meget begrænset viden om bivirkninger relateret til CBD. Der er dokumentation for, at CBD kan påvirke leveren og muligvis også immunforsvaret.

- Kilde: Lægemiddelstyrelsen

FAKTA
Læger i Danmark har flere muligheder for at udskrive medicin baseret på cannabis

Godkendt medicin
Der er i Danmark godkendt ét lægemiddel baseret på cannabis. Det er lægemidlet Sativex, som er en mundhulespray til behandling af spasmer ved multipel sklerose. Sativex indeholder cannabisekstrakter og kan kun udskrives af speciallæger i neurologi til patienter med multipel sklerose.

Ikke godkendt medicin på udleveringstilladelse
Andre lande f.eks. USA har godkendt lægemidlerne Marinol og Nabilone. De indeholder syntetisk fremstillede cannabinoider. Hvis en læge ønsker at udskrive Marinol eller Nabilone til specifikke patienter, kan lægen søge udleveringstilladelse hos Lægemiddelstyrelsen, selv om medicinen ikke er godkendt i Danmark.

Magistrelt fremstillet medicin med cannabis
Læger har i dag også mulighed for at udskrive magistrelt fremstillede lægemidler med cannabis. Det vil sige medicin, der er tilberedt på et apotek til en specifik patient efter lægens anvisning. Magistrel fremstilling er en ordning, der er lavet, fordi nogle patienter kan have et særligt behov, som ikke kan imødekommes med almindelig godkendt medicin. Apoteket tilbereder i de tilfælde lægemidlet med de specifikke aktive stoffer, som patienten har brug for, ud fra den recept, som lægen har skrevet. Det er lovligt for lægen at skrive en recept på f.eks. THC eller CBD, som er nogle af de aktive stoffer fra cannabisplanten. Lægen kan udskrive medicinen i forskellige tilberedninger f.eks. som en olie eller som kapsler.

Forsøgsordningen med medicinsk cannabis
Fra 1. januar 2018 fik læger mulighed for at udskrive en ny type cannabisprodukter. Det er en forsøgsordning, og i en 4-årig periode vil det være muligt for læger at ordinere produkter, der hverken er godkendt medicin eller magistrelt fremstillet medicin.

- Kilde: Lægemiddelstyrelsen