Sundhedsforsikringer: Praktiserende læger føler sig presset til at henvise til private tilbud

Ni ud af ti læger oplever, at private sundhedsforsikringer bidrager til overbehandling og ulighed i sundhed, viser en norsk undersøgelse. Alligevel henviser knap en tredjedel til de private tjenester uden nærmere medicinsk afklaring. I danske praksisklinikker har det kommercielle sundhedsvæsen også gjort sit indtog.

Svarene er indhentet via et webbaseret survey og rummer svar fra 1.484 norske praktiserende læger, der især henviser til fysioterapi, kiropraktik, specialisthjælp og scanninger. For studiets førsteforfatter er tallene et udtryk for, at der opstår pres fra patienterne efter en henvisning, og at den praktiserende læges rolle som gatekeeper er udfordret.

”Hvis praktiserende læger i høj grad opgiver denne gatekeeper-rolle, vil patienter i højere grad blive udsat for overbehandling. Det vil også skabe uligheder i sundhedstilbuddet mellem patienter, og sundhedsvæsenet som helhed vil blive mindre bæredygtigt. Der er derfor mange gode grunde til, at praktiserende læger bør blive bedre til at sige nej,” siger Jørgen Breivold, der er praktiserende læge i Hå i Norge, og som også forsker i almen praksis på Bergen Universitet.

Maria Krüger er medicin- og IT-ordfører samt næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og praktiserende læge på Frederiksberg. Hun genkender det, der beskrives det i norske studie og oplever, at der i hendes klinik nu er reelt er to patientgrupper.

”Der er dem med og dem uden forsikring. Det skaber ulighed: Tag bare børn og unge, der har brug for en psykiater. Her er lang ventetid hos de praktiserende specialister, så de, som har en sundhedsforsikring, kan springe køen over, og mange børneungdomspsykiaterne behandler kun patienter med sundhedsforsikring,” siger Maria Krüger. Hun tilføjer:

”Derudover forventer patienterne, at jeg laver henvisning uden forudgående konsultation eller lægelig vurdering, fordi forsikringsselskaberne giver patienterne det indtryk, at de bare skal have en henvisning – at det er en ekspeditionssag fra lægens side. Faktisk skal forsikringsselskabet sende en attest til os, hvis der ikke ønskes lægekonsultation, men hvis en henvisning dækkes af sygesikringen, så skal vi foretage en lægelig vurdering. Og i en travl hverdag med insisterende patienter, så laver mange læger simpelthen bare henvisningen, selvom man godt kunne se tiden lidt an.”

Abdicerer fra gatekeeper-rollen

Maria Krüger kalder det ”helt vildt,” at der nu er 2,7 millioner danskere med sundhedsforsikring.

”Man bliver ked af det, når man sidder med folk i sin klinik, der er svært syge og har brug for behandling, men som ikke har sundhedsforsikring. Det er synd for dem, at de ender bagest i køen. Vi burde have et sundhedsvæsen, der tager mest hånd om dém med det største behov,” siger Maria Krüger.

Og det er ikke kun på det anekdotiske plan, at der er ligheder mellem Norge og Danmark. De norske forskningstal flugter med danske studier på området: Et lignende studie fra Syddansk Universitet udgivet i 2017 nævner forfatterne bag det norske studie som en inspiration til det aktuelle studie. Dog var andelen af læger, der havde foretaget henvisning uden betænkning, to en halv gange højere i det norske studie. Denne vækst tilskriver forskerne, at skandinaviske praktiserende læger i stigende grad har abdiceret fra rollen som gatekeepers i de otte år, der er gået mellem, at data fra de to studier er indhentet, det var i henholdsvis 2011 og 2019. 

Forvandles til ekspeditionskontor

Danske læger har også tidligere over for Sundhedspolitisk Tidsskrift klaget over, hvordan henvisninger til private sundhedstilbud belaster deres tid og faglighed.

”Udbredelsen af private sundhedsforsikringer er steget markant. Vi bliver på den måde gidsler i kontrakten mellem vores patient og et forsikringsselskab, fordi det er jo ikke nødvendigvis sådan, at vi ville have henvist patienten med den problematik, det nu drejer sig om,” udtalte Jon Erik Zwisler, der er praktiserende læge i Kerteminde på Fyn, i den forbindelse.

”Hvem har beslutningsretten? Det har lægen. Men det er svært i praksis at sætte foden ned, når folk forventer tid hos eksempelvis en akupunktør, som vi ellers ikke henviser til,” sagde Peder Reistad, der er PLO-lokalformand i Region Hovedstaden og praktiserende læge i Kokkedal, i samme forbindelse. Han påpegede også, at den praktiserende lægers klinik langsomt bliver forvandlet til et ekspeditionskontor.

Empatisk kommunikation

Sundhedsforsikringer er nok kommet for at blive, vurderer Jørgen Breivold. 

”Jeg mener, vi må gøre flere ting for, at ordningen kan fungere optimalt for hele samfundet: For det første skal vi øge den generelle viden om farerne ved medicinsk overaktivitet både hos læger og i befolkningen generelt, så vi begrænser brugen af sundhedstjenester med lav nytteværdi. Der er også behov for, at offentlige myndigheder og politikere i højere grad anerkender lægernes gatekeeper-rolle udadtil. Modige politiske beslutninger kan begrænse ukontrolleret kommercialisering af medicinfaget.”

Jørgen Breivold ser selv patienter som praktiserende læge i det sydvestlige Norge og har en række forslag til, hvordan man kan skærpe den praktiserende læges rolle som gatekeeper.

”Praktiserende læger har brug for gode kommunikationsevner for at vinde patienternes tillid. Det er vigtigt, at patienten føler sig taget alvorligt og ikke blot afvist. Lægen må derfor finde ud af, hvad der ligger bag en anmodning om en ydelse, der af lægen egentlig bliver opfattet som unødvendig. Derefter skal lægen forsøge at skabe en fælles forståelse af problemstillingen sammen med patienten. Her bør lægen udtrykke empati og respekt for patientens perspektiv,” siger Jørgen Breivold. Ofte vil det også være betimeligt at gennemgå patientens historik og foretage en fysisk undersøgelse af ham eller hende.

”Det vil give troværdighed, såfremt henvisning af lægen stadig bliver vurderet som værende unødvendig, og man senere siger nej, ”siger Jørgen Breivold, der også foreslår, at man kan henvise til nationale retningslinjer og ressourcer til bestemte patienter:

”Nogle gange kan det simpelthen være en god ide at appellere til ressourcehensyn og sige, at ventetiderne for dem, der virkelig har brug for MR-scanninger eller ortopædisk behandling, kun vil blive længere, hvis den praktiserende læge henviser alle, og at sundhedsvæsenet til sidst vil kollapse.”

Tæring eller ressource?

Det er dog ikke alle, der anser de private sundhedsforsikringer som en byrde, der på sigt vil medføre kollaps. Forsikringsbranchens organisation F&P har i en pressemeddelelse gjort opmærksom på, at Sundhedskommissionen i deres store rapport nåede frem til, at forsikringerne frigør ressourcer i sundhedsvæsenet. F&P kalder rapporten en ”vigtig mytedræber.” Kommissionen pegede ifølge F&P på, at borgere med en sundhedsforsikring over en bred kam anvender sygehusene ti procent mindre end andre. Desuden skriver kommissionen, at der ikke er tegn på, at brugen af sundhedsforsikringer i væsentligt omfang trækker ressourcer ud af det offentlige sundhedsvæsen.

Maria Krügers oplevelse er dog en anden fra sin klinik på Falkoner Alle i Frederiksberg.

”Jeg henviste på et tidspunkt en patient med sundhedsforsikring til MR-scanning på mistanke om en betændelsestilstand i hans bækkenled, og han endte med at komme tilbage og være blevet opereret for en diskusprolaps, hvilket han aldrig havde haft symptomer på. Vi skal være bevidste om, at når en patient henvises til et privathospital via sin forsikringsordning, er der også et økonomisk incitament for hospitalet til at behandle. Der står jo en række aktionærer i den anden ende, som skal stilles tilfredse, og det medfører en risiko for overbehandling.”

Hvis privathospitalerne bliver større og større, suger det også økonomiske midler og personaleressourcer fra det offentlige, mener den praktiserende læge fra Frederiksberg.

”Dertil kommer, at private hospitaler ikke tager sig af akutte og komplicerede operationer, for de har ingen akutberedskab til rådighed. Privathospitalerne er mest for de raske. De rigtigt syge har brug for et velfungerende offentligt sygehusvæsen,” siger Maria Krüger.

Jørgen Breivold påpeger at tidligere forskning fra Norge ikke har vist, at private sundhedsforsikringer har påvirket udviklingen i det samlede sygefravær i virksomheder, der har tegnet denne type forsikringer.

”Dette kan skyldes, at forsikringsordninger primært har potentiale til at påvirke korttidsfravær og tilstande, der er relativt enkle at behandle. Sammensatte og kroniske lidelser vil imidlertid være lige så vanskelige at behandle via private aktører som i det offentlige system,” siger Jørgen Breivold og tilføjer:

”Som jeg læser rapporten fra Sundhedsstrukturkommissionen, så siger de, at sundhedsforsikringer kan være med til at frigøre ressourcer i de offentlige sygehuse. Og det er positivt i et samfundsperspektiv både i Norge og Danmark, hvis patienter med alvorlige sundhedsproblemer kan få hjælp i det private grundet overkapacitet, og at dette kan nedbringe køen til de offentlige tilbud. Udfordringen opstår, hvis et stort flertal af befolkningen er dækket af behandlingsforsikringer og har en forventning om hurtigere adgang til sundhedstjenester. Da vil overkapaciteten hos de private aktører forsvinde hurtigt, og de vil komme til at trække ressourcer fra de offentlige hospitaler for at kunne opretholde korte ventetider. Derfor skal vi være opmærksomme på, hvilken rolle vi ønsker, at vores sundhedsvæsen skal have i fremtiden: Skal det være en butik med sundhedsydelser eller et sikkerhedsnet?”

Artiklen har været brugt i Medicinsk Tidsskrifts printmagasin fra november 2024