Som læge finder Carsten Utoft Nieman det svært at skulle se nogle af sine patienter i øjnene og give dem en behandling, som han ved, er mindre effektiv end den målrettede behandling, de ville kunne få andre steder i Europa."Det er første gang i min tid som læge, at jeg grundet økonomiske begrænsninger føler, at jeg kommer til at svigte mit lægeløfte,” siger han.
Carsten Utoft Niemann, overlæge ved Afdeling for Blodsygdomme på Rigshospitalet, er meget bekymret. Medicinrådet tillader nemlig ikke en bestemt type behandling for patienter med en specifik form for kronisk blodkræft, der kaldes IGHV-umuteret kronisk lymfatisk leukæmi (IGHV-umuteret CLL).
Hans reaktion følger efter, at de endelige resultater fra et stort medicinsk studie (GAIA/CLL13) har slået fast, at disse patienter får mest ud af en bestemt, målrettet behandling som første valg, fremfor den mere traditionelle behandling, som er en kombination af kemoterapi og immunterapi (kemoimmunterapi).
I de fleste europæiske lande er den gamle kombinationsbehandlingen en saga blot og er ved at blive afløst af den nye, målrettede behandling for denne type blodkræft. Danmark og Norge er de eneste lande i Nordeuropa, hvor patienterne stadig oftest får den gamle kombinationsbehandling som standard. Kun en mindre gruppe af patienter, dem med en bestemt genmutation (TP53/del17p), kan få den nye, målrettede behandling som førstevalg.
Det er forargeligt, at vi herhjemme endnu ikke tillader, at de IGHV-umuterede CLL-patienter – som udgør to tredjedel af den samlede patientgruppe – kan få den førstelinjebehandling, de har størst gavn af, siger Carsten Utoft Niemann.
”Vi har de senere år fået finale data fra en række store fase III-studier, som har vist, at patienter med IGHV-umuteret CLL har størst gavn af at få målrettet terapi upfront. Det gælder de skrøbelige og komorbide patienter, de ældre og de unge i god almen tilstand. Alligevel må vi aktuelt kun bruge målrettet terapi til TP53-muterede/del(17p)-patienter. Jeg er oprigtig forarget over, at Medicinrådet og industrien endnu ikke har landet en aftale og fået sat en pris, som begge parter kan leve med.”
”Som læge er det svært at skulle se patienterne i øjnene og give dem en behandling, som vi ved, er mindre effektiv end de målrettede regimer, der gives andre steder i Europa. Det er første gang i min tid som læge, at jeg grundet økonomiske begrænsninger føler at jeg kommer til at svigte mit lægeløfte,” siger han.
Anbefaling til revision
Tidligere har det været muligt at inkludere patienter med IGHV-umuteret CLL i kliniske studier – og herved give dem adgang til målrettet førstelinjebehandling. Disse studier er nu lukket for inklusion. Så nu står vi for alvor med problemet, konstatere Carsten Utoft Niemann.
”Det er mit håb, at den igangværende revurdering ved Medicinrådet vil resultere i, at firmaerne og sundhedsmyndighederne tilsammen sikrer adgang til state-of-the-art behandling for patienter med CLL,” siger han.
Herhjemme anbefaler Medicinrådet for nuværende alene målrettet førstelinjebehandling til såkaldt TP53- eller del17p-muterede CLL-patienter. Denne anbefaling er tilbage fra november 2020, og den lyder mere præcist, at rådet anbefaler Venclyxto (venetoclax) i kombination med Gazyro (obinutuzumab) til behandling af tidligere ubehandlede patienter med CLL med TP53/del17p. Anbefalingen dækker således ikke tidligere ubehandlede CLL-patienter uden TP53/del17p. Det gør den ikke, fordi rådet vurderer, at behandlingen er forbundet med højere omkostninger end kemoimmunterapi, og at der derfor ”ikke er et rimeligt forhold mellem lægemidlets dokumenterede effekt og omkostningerne forbundet med behandlingen,” lyder det.
Det fremgår imidlertid af Medicinrådets hjemmeside, at rådet aktuelt revurderer anbefalingen fra 2020. Revurderingen sker, fordi ansøger (AbbVie red.) har indsendt en anmodning om revurdering. Det oplyses ikke, hvornår Medicinrådet forventer at have den revurderede anbefaling klar.
Endnu et studie i rækken
Det er de endelige resultater fra fase III-studiet GAIA/CLL13, der har fået bægeret til at flyde over for Carsten Utoft Niemann. Disse data er for ganske nylig blevet publiceret i New England Journal of Medicine, og Carsten Utoft Niemann er medforfatter til studiet.
Studiet har undersøgt tidsbegrænset behandling med venetoclax kombineret med obinutuzumab med eller uden Imbruvica (ibrutinib) over for standard kemoimmunterapi til patienter med en særlig type blodkræft (CLL). Den har især fokuseret på patienter, der generelt er i god form, men som ikke har en bestemt genetisk ændring (TP53/del17p-mutation).
Undersøgelsen viser, at patienter med en bestemt genetisk profil (IGHV-umuteret CLL) har bedre resultater med den nye medicinbehandling sammenlignet med den traditionelle. Disse patienter oplever, at deres sygdom ikke bliver værre i en længere periode, hvilket er et positivt tegn. Men for cirka en tredjedel af patienterne, dem med en anden genetisk profil (IGHV-muteret), virker den traditionelle kemoimmunterapi bedre.
GAIA/CLL13 er således endnu et studie i rækken af store fase III-studier, der demonstrerer effekt af målrettet terapi i første linje til patienter med CLL.
”Vi står altså nu i en situation, hvor vores nationale guidelines siger, at IGHV-umuterede patienter skal have målrettet behandling upfront, og vi har en række store fase III-studier – som dækker alle patientgrupper med IGHV-umuteret CLL – som demonstrerer enten PFS- eller OS-gevinster (længere tid uden forværring og længere overlevelse, red.) ved målrettet behandling frem for kemoimmunterapi. Og alligevel må vi ikke give målrettet behandling i Danmark. Det er på en måde at tage patienterne som gidsler," siger Carsten Utoft Niemann.
Læs mere om forskningen i Hæmatologisk Tidsskrifts dækning her
