Professor Frederik Alkier Gildberg undrer sig over, at nye former for tvang indføres uden solidt fagligt grundlag. Han var selv med til at udarbejde rapporten, der indgår i beslutningsgrundlaget.
Svagt evidensgrundlag bag Psykiatriplanens initiativer om mindre indgribende tvang
Som led i 10-års planen for psykiatrien vil en række mindre indgribende former for tvang blive gjort lovlige. Men evidensen bag disse tvangsformer er utilstrækkelig, siger professor i retspsykiatri, som har været med til at udarbejde det faglige oplæg bag initiativerne.
Danmark har et højt forbrug af langvarige bæltefikseringer i psykiatrien. Og i de seneste år har der været en række sager om langvarige bæltefikseringer ved de danske domstole og Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol, hvor Danmark er blevet dømt for krænkelse af Den Europæiske Menneskerettighedskonvention.
Derfor har brug af tvang også været et af emner, der skulle tages op til fornyet overvejelse i 10-års planen for psykiatrien. Det har resulteret i otte nye initiativer til mindre indgribende former for tvang – altså mindre indgribende end bæltefiksering - som de politiske partier bag psykiatriplanen har forpligtet sig til at stemme for. Det drejer sig blandt andet om arealindskrænkning, hvor patienten bliver anvist et ulåst område, som patienten skal blive på i en afgrænset periode. Eller udvidede muligheder for tvangsmedicinering af patienter uden opsættende virkning.
Men det faglige grundlag for at indføre disse mindre indgribende former for tvang er ikke tilstrækkeligt. Det mener Frederik Alkier Gildberg, der er professor i retspsykiatri og forskningsleder på Retspsykiatrisk Forskningsenhed Middelfart under Region Syddanmark og Syddansk Universitet. Han har været med til at udarbejde en rapport til Sundhedsstyrelsen om graduering af tvang i psykiatrien, der udgjorde en del af grundlaget for politikernes beslutninger om mindre indgribende tvang. Og det kom som en overraskelse for ham, da han kunne læse i psykiatriplanen, at aftaleparterne er enige om at indføre en række mindre indgribende former for tvang.
”Vi er bekymrede for, om de nye former for tvang vil betyde, at vi samlet set får mere tvang i psykiatrien – også selv om det er graduerede former for tvang. Derfor har vi anbefalet i vores rapport, at man overvejer det meget nøje, før man ændrer lovgivningen for tvang,” siger Frederik Alkier Gilberg.
”Det er altid en risiko for, at man får mere tvang, hvis man tilføjer nye værktøjer til den eksisterende værktøjskasse eller forsøger at genindføre tidligere former for tvang. For at reducere tvang anbefaler vi, at man i stedet kigger på, om vores personale er godt nok klædt på til at håndtere de svært syge patienter.”
Få udenlandske erfaringer
Ekspertgruppen bag rapporten har gennemgået den internationale litteratur omkring de mindre indgribende former for tvang – specielt med fokus på Sverige, Norge, Holland og England, som har sundhedssystemer, der er sammenlignelige med det danske. Her fandt de ikke overbevisende evidens for de tvangsformer, som man nu vil indføre i Danmark.
”Der er ikke meget forskning på området, og kvaliteten er ikke særlig god. Man kan godt have en idé om, at for eksempel arealbegrænsning ville være en god idé. Men forskningen på området er simpelthen for spæd til, at man kan sige noget bombastisk om det. Vi ville rigtig gerne kunne pege på områder inden for tvangsbehandling, der virkelig havde en effekt, men det kan vi simpelthen ikke på nuværende tidspunkt.”
I Danmark er der slet ikke lavet forskning på de mindre indgribende former for tvang, for ifølge § 23 i Psykiatriloven er det ikke tilladt at lave kontrollerede og randomiserede sundhedsvidenskabelige forsøg på patienter, der behandles på en tvangsindikation.
”Så selv om man gerne ville lave et forsøg, hvor man for eksempel testede arealbegrænsning i afsnit 1 over for ingen arealbegrænsning i afsnit 2, så kan man ikke gøre det. Men nu indfører politikerne arealbegrænsning ved lov, og så kan vi i hvert fald få mulighed for at evaluere resultaterne af det.”
Godt med nye muligheder
Lene Høgh, der er cheflæge i Regionspsykiatrien Horsens under Region Midtjylland og tidligere formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, er til gengæld mere positivt indstillet over for de mindre indgribende tvangsformer. Hun har tidligere været med til at gennemføre et forsøg med bæltefrie afdelinger på Psykiatrisk Afdeling i Aabenraa, som viste, at det var muligt at nedbringe brugen af bæltefikseringer markant.
”Helt grundlæggende er det bedre behandling, der skal nedbringe brugen af tvang. Og med den nye lovgivning vil det blive muligt at komme i gang med behandling tidligere, så man undgår bæltefiksering eller akut beroligende medicin,” siger Lene Høgh.
Hun giver som eksempel den nye mulighed for at tvangsmedicinere uden opsættende virkning. Hvis en patient med psykose i dag bliver indlagt, fordi vedkommende ikke har taget sin medicin, er patienten ofte blevet så syg, at behandlerne har svært ved at skabe en relation til patienten og få vedkommende til at tage sin medicin igen. Derfor bliver psykiateren nødt til at beslutte en tvangsbehandling. Men behandlerne må ikke umiddelbart begynde at medicinere patienten, selv om de udmærket godt ved, hvilken medicin patienten skal have. Først skal man prøve at motivere patienten til at tage sin medicin i tre dage, og derefter har patienten mulighed for at klage over tvangsmedicinering til Det Psykiatriske Patientklagenævn, hvilket de ofte gør. Det betyder, at der som regel går 14 dage, før patienten kommer i gang med medicinsk behandling, hvilket i mellemtiden ofte har ført til flere tvangsforanstaltninger og vold mod personalet. Med den nye lovgivning vil det derimod blive muligt at iværksætte behandlingen med det samme.
”Patienterne er så syge, at det alligevel ender med tvangsmedicinering, så det duer ikke, at der går så lang tid. Hvis behandlerne kender patienten og godt ved, hvad der virker, så er det simpelthen ikke i orden.”
Vigtigt at følge op
Lene Høgh er opmærksom på risikoen for, at de nye og mindre indgribende former for tvang kan føre til mere tvang samlet set.
”Det er vigtigt at følge tallene tæt for at holde øje med, om de nye initiativer forebygger mere indgribende tvangsformer. Så det bliver til patienternes bedste, og vi ikke får mere tvang, som traumatiserer patienterne,” siger Lene Høgh.
”Det handler om at stå på begge ben i forebyggelse af tvang. Man skal både være i stand til at forebygge uden brug af tvang gennem kulturudvikling og kompetenceudvikling af personalet, så de har tid og ro til at bygge de nødvendige relationer til patienterne. Samtidig er der nogle patienter, der er så syge, at det er fordelagtigt med tvangsmidler, som er mindre indgribende. Og det skulle gerne være lettere at få nogle gode relationer til patienterne med den nye lovgivning, fordi man kan reducere nogle af mest indgribende tvangsformer.”
Om tvang i 10-års planen
I 10-års planen for psykiatrien har partierne bag aftalen forpligtet sig til at stemme for disse former for mindre indgribende tvang som alternativer til langvarige bæltefikseringer:
- Arealbegrænsning for udadreagerende patienter: Patienten anvises et uaflåst område – typisk en patientstue - hvor vedkommende skal opholde sig alene, indtil tvangsformen ophæves.
- Beroligende medicin på indikationen ”fare”: Patienten kan tvinges til at tage beroligende medicin, hvis vedkommende udgør en fare for sine omgivelser. Tidligere har dette kun været muligt på indikationen ”uro”, men nu skal denne tvangsform i højere grad kunne bruges som et alternativ til bæltefiksering.
- Forsøg med aflåsning af patientstue på 3-5 udvalgte retspsykiatriske afdelinger: Der skal laves forsøg med at aflåse sengestuen til udadreagerende retspsykiatriske patienter, hvis der er risiko for, at patienten udsætter andre for nærliggende fare.
- Oppegående tvangsfiksering for patienter indlagt på Sikringen uden for Sikringsafdelingens matrikel: Der sættes remme omkring patientens hænder og fødder. Et tiltag for få patienter, der skal kunne anvendes i rehabiliterende sammenhænge – for eksempel ved en ledsaget gåtur.
- Anvendelse af transportremme ved forflytninger af patienter: Bløde remme, der skal kunne spænde en patients arme og ben fast under en akut flytning. Vurderes at kunne reducere skade på patienter og personale.
- Tvangsmedicinering uden opsættende virkning for udvalgte patienter: Tvangsbehandling med medicin skal kunne iværksættes umiddelbart, hvis en patient indlægges på tvang. Skal kunne bruges til patienter, der tvangsindlægges med medicinsvigt og psykose for at forkorte tiden uden behandling og undgå risikoen for andre tvangsformer.
- Undersøgelse af muligheden for at indføre tvungen opfølgning: Det skal undersøges, om muligheden for tvungen opfølgning efter udskrivning skal genindføres for svært syge patienter uden sygdomsindsigt. Ordningen er tidligere blevet ophævet, fordi den blev brugt i begrænset omgang.
- Maksimale tidsbegrænsninger: Det skal indføres krav om, at fysisk fastholdelse maksimalt må vare 30 minutter og bæltefiksering maksimalt 4 timer. Desuden skal der foreligge en plan for ophør af tvangsforanstaltningerne.