En planlagt operation i Region Hovedstaden fik en tragisk afslutning, da en patient døde efter at have fået sprøjtet tranexamsyre direkte ind i rygmarvskanalen ved en fejl. Patienten skulle egentlig have været i fuld bedøvelse, men kort før operationen besluttede lægerne i stedet at give lokalbedøvelse i ryggen – en såkaldt spinalbedøvelse, hvor man bedøver den nederste del af kroppen ved at sprøjte medicin ind omkring rygmarven. Under forberedelserne blev to lægemidler forvekslet, og patienten fik det forkerte middel. Patienten fik straks kramper og hjertestop og døde senere.
I et brev sendt til Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) og Fagligt Selskab for Anæstesi-, Intensiv- og Opvågningssygeplejersker (FSAIO) beskriver Perle Darsø, overlæge i samfundsmedicin ved Region Hovedstadens Center for Sundhed, hændelsen:
"Forløbet omhandler en patient, der skulle have foretaget en elektiv operation. Patienten var oprindeligt planlagt til bedøvelse i generel anæstesi. Dette konverteres på dagen for operationen til spinalanæstesi. Under spinalanæstesi gives, som følge af forvekslingsfejl, fejlagtigt dosis af tranexamsyre intraspinalt i stedet for bupivacain. Tranexamsyren vurderes at have medvirket til, at patienten fik kramper og efterfølgende hjertestop."
Ifølge brevet blev der efterfølgende taget kontakt til flere eksperter i det anæstesiologiske speciale, og det viste sig, at risikoen ved at administrere tranexamsyre direkte i rygmarven ikke var almindelig kendt:
"Det viser sig, at det ikke var almindelig kendt i specialet, at tranexamsyre administreret intraspinalt kan medføre så alvorlige komplikationer som kramper og kredsløbskollaps. Der var på tidspunktet for hændelsen enkelte internationale artikler publiceret med case reports om lignende hændelser. Tranexamsyre bliver hyppigt anvendt til mange forskellige indgreb både elektive og akutte. Derfor vurderer vi, at viden om farlighed bør udbredes."
På hospitalet, hvor hændelsen fandt sted, blev der straks gennemført en patientsikkerhedsanalyse, og hospitalet har siden ændret en række rutiner for at undgå, at noget lignende sker igen. Fremover skal medicin til fuld bedøvelse og bedøvelse i ryggen opbevares adskilt, så der ikke sker forveksling. Ampuller med medicin skal være sterile og håndteres kun af den læge, der selv trækker dem op. Ubrugte ampuller må ikke lægges tilbage i æsken, og som udgangspunkt skal det være den samme person, der både gør medicinen klar og giver den. Personalet skal desuden stoppe op og gennemgå planen, hver gang der ændres i typen af bedøvelse. Og der bliver lagt større vægt på, at personalet er opmærksomme og til stede i situationer, hvor arbejdsgangene ændrer sig hurtigt.
Internationale hændelser bekræfter risikoen
Selvom fejlen ikke tidligere er dokumenteret i den danske patientsikkerhedsdatabase, er der internationalt rapporteret flere lignende tilfælde. Her er nogle af de seneste:
I Indien døde en kvinde under et kejsersnit i 2022, fordi hun ved en fejl fik sprøjtet tranexamsyre direkte ind i rygmarvskanalen i stedet for bupivacain, det bedøvelsesmiddel, man normalt bruger ved bedøvelse i ryggen. Hun fik alvorlige problemer med hjertet og kunne ikke genoplives. Ifølge rapporten skyldtes fejlen blandt andet, at de små glasampuller med de to typer medicin lignede hinanden meget.
Tilfældet blev beskrevet i september 2022 på hjemmesiden for Anesthesia Patient Safety Foundation.
I Egypten fik en 31-årig mand i 2022 ved en fejl sprøjtet tranexamsyre direkte ind i rygmarvskanalen i stedet for bupivacain. Han fik voldsomme smerter og ukontrollerede muskelsammentrækninger, men overlevede efter intensiv behandling. Tilfældet blev beskrevet i januar 2023 i tidsskriftet Journal of Medical Case Reports.
I Tanzania blev en 14-årig dreng fejlbehandlet med tranexamsyre under en planlagt brokoperation. Han udviklede hurtigt generaliserede kramper, men kom sig uden varige mén. Tilfældet blev beskrevet i 2023 i Journal of Clinical Anesthesia and Pain Management.
Medicineringsfejl koster også liv i Danmark
En stor dansk gennemgang, offentliggjort i 2023 i tidsskriftet Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, viser, at der i perioden 2014 til 2018 blev rapporteret 479.814 medicinrelaterede hændelser i det danske sundhedsvæsen. 142 af dem havde dødelig udgang. Blandt de lægemidler, der oftest var involveret i de alvorligste fejl, var warfarin, metotrexat, morfin og kalium – men også paracetamol og det vanddrivende middel furosemid optræder i opgørelsen.
Hverken tranexamsyre eller bupivacain er nævnt i analysen.
Undersøgelsen viste også, at 61 procent af hændelserne ramte patienter over 70 år, og næsten halvdelen blev rapporteret fra plejehjem.
DASAIM: Risikoen gælder mange lægemidler
Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) advarer nu mod, at mange medicinforvekslinger i anæstesiologien har alvorlige konsekvenser:
Det er en "vigtig erkendelse, at stort set uanset hvilke to ampuller vi i anæstesiologien tager op af anæstesibordet og forveksler så vil det føre til alvorlige eller fatale UTH’er (utilsigtede hændelser, red.)," skriver DASAIM på sin hjemmeside.
Selskabet opfordrer til, at hændelsen bruges til national vidensdeling – både om risici ved tranexamsyre og andre kritiske lægemidler.
"I dette tilfælde var forvekslingen imellem Tranexamsyre og Bupivacain (...) Det kunne også være NaCl og Bupivacain; begge væsker kommer i stort set ens 20 ml plastik-embalage. Tranexamsyre og Fentanyl, der i 10 ml glas-ampuller ligner hinanden meget. Suxa og Adreanlin… Lidokain-Adreanlin, Bupivacain, Marcain, Xylocain med videre… 1/3 af alle UTH’er vedrører medicin ordination, håndtering, administration i bred forstand. – Og vi arbejder med mange farlige medikamenter," skriver selskabet.
Risikolægemidler
De følgende syv lægemiddelgrupper er ofte involveret i medicinfejl og kan give alvorlige konsekvenser for patienterne.
Det er vigtigt at være særligt opmærksom, når disse lægemidler ordineres, doseres og gives.
1 Antidiabetika (insulin)
Fejl: Forveksling af insulin-typer, manglende handling på blodsukker, dårlig koordination med glukosedrop. Risiko for hypo-/hyperglykæmi.
2 Antikoagulantia (blodfortyndende)
Fejl med INR-monitorering, manglende behandling ved pause, overdosering. Risiko for blødning og blodpropper.
3 Digoxin
Fejl i mætnings- og vedligeholdelsesdosis, manglende handling på serumværdier. Risiko for arytmi.
4 Gentamicin
Mangler serumovervågning og dosisjustering ved nedsat nyrefunktion eller overvægt. Risiko for nyrepåvirkning.
5 Kalium
Fejl: Oral opløsning gives i.v., for hurtig infusion, overdosering. Risiko for svær hyperkaliæmi.
6 Methotrexat (lavdosis)
Daglig i stedet for ugentlig dosis, forveksling med folinsyre, dobbeltordination. Risiko for alvorlig overdosering.
7 Opioider
Dobbeltordination, fejl i dosisberegning og styrkeforveksling. Risiko for respirationsdepression og bevidsthedspåvirkning.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Risikosituationer
Der er en række lægemidler, der står for en stor del af medicinfejl, og som medfører alvorlige konsekvenser for patienterne.
Men det er ikke muligt at se isoleret på lægemidlet. Det er nødvendigt at kæde lægemidlet sammen med den konkrete situation, hvor fejlen skete.
Her er der især syv situationer, hvor man skal være særligt opmærksom.
1 Beregning af dosis
Især ved omregning af enheder eller styrker – risiko for fejlberegning og over-/underdosering.
2 Ændringer i behandlingen
Overgang til ny medicin eller justering af dosis kræver særlig opmærksomhed for at undgå fejl.
3 Lægemidler med kompleks dosering
Fx ugentlig dosis eller dosis afhængig af blodprøvesvar. Risiko for forveksling og forkert administration.
4 Behandling af risikopatienter
Patienter med nedsat nyre-/leverfunktion eller børn – kræver særlig tilpasning og overvågning.
5 Lægemidler med snævert terapeutisk interval
Dosis tæt på forgiftningsniveau – små afvigelser kan give alvorlige bivirkninger.
6 Før, under og efter operation
Kræver tæt koordinering af medicin – især blodfortyndende og smertestillende lægemidler.
7 Infusions-/injektionsvæsker
Risiko ved for hurtig indgift, forkert fortynding eller kombination med andre lægemidler.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
