Skip to main content

Sundhedspolitisk Tidsskrift

Sara Ellegaard Paaske.

Danske studier kan ændre retningslinjerne for fæcestransplantation

Skrevet af Mads Moltsen den . Skrevet i Behandlinger.

Forskning fra Aarhus Universitetshospital viser, at afføringstransplantation har god effekt for patienter, der har haft deres første eller anden infektion med Clostridioides difficile, som er en alvorlig tarminfektion. Fire ud af fem patienter bliver raske efter behandlingen, og kun 10 procent er døde inden for 90 dage. Det er en væsentlig bedre behandling end de nuværende metoder.

Infektion med Clostridioides difficile rammer ofte mennesker, der har været i behandling med antibiotika, da det kan forstyrre balancen af bakterier i tarmen. Denne forstyrrelse giver Clostridioides difficile mulighed for at formere sig og forårsage infektion. Infektionen ses hyppigst hos ældre, især dem over 65 år, samt hos patienter med nedsat immunforsvar, længere hospitalsophold eller efter kirurgiske indgreb. Infektionen kan være meget alvorlig, med symptomer, der spænder fra diarré til livstruende tarmbetændelse. Især hos svækkede patienter kan det føre til alvorlige komplikationer og i værste fald dødsfald.

Forskerne har lavet et dansk studie, der afspejler virkeligheden (real-world), og de har undersøgt, hvor godt afføringstransplantation (FMT) virker mod Clostridioides difficile-infektion (CDI). Samtidig har de også tidligere udført et grundigt studie med placebo, som bekræfter deres resultater. De mener derfor, at det er på tide at overveje at ændre de nuværende behandlingsanbefalinger for denne type infektion.

”Når vi ser på den samlede evidens, er der efterhånden gode argumenter for at give FMT ved anden infektion – hvis patienten først har fået ét recidiv (tilbagefald, red.), er der ingen grund til at vente på et recidiv mere, før vi tilbyder FMT. For patienter med første CDI vil det også give mening at tilbyde FMT til de meget syge patienter, som ikke responderer på antibiotika," siger studiets førsteforfatter, læge og ph.d.-studerende Sara Ellegaard Paaske fra Aarhus Universitetshospital.

Retningslinjer revideres

I Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologis (DSGH) retningslinjer anbefales afføringstransplantation først som førstevalg ved tredje infektion eller derover. Ved første og anden infektion er vancomycin førstevalg. Det fremgår dog også af retningslinjerne, at afføringstransplantation kan overvejes ved første eller anden infektion, hvis den er svær eller indlæggelseskrævende.

DSGH er i gang med at opdatere retningslinjerne for Clostridioides difficile og afføringstransplantation, som forventes at udkomme i 2025. Christian Lodberg Hvas, klinisk professor og overlæge på Aarhus Universitetshospital, er tovholder på retningslinjerne og desuden seniorforfatter til de aarhusianske afføringstransplantation-studier.

”Det bliver et relevant spørgsmål, om man på baggrund af et lille randomiseret forsøg og et stort kohortestudie fra samme gruppe finder grundlag for at ændre den generelle behandlingsanbefaling. Det vil man normalt være forsigtig med, fordi fundet ikke er bekræftet i flere uafhængige patientgrupper. På den anden side taler det markante fald i dødelighed for at gøre det, og vi har selv indført det for længst – det afspejler kohortestudiet også. Jeg tror, det kommer op som et spørgsmål i de videnskabelige selskaber, både nationalt og europæisk,” skriver han i en mail.

”Man skal ikke give op”

Det danske studie omfattede 467 patienter med Clostridioides difficile-infektion, hvoraf 40 procent havde deres første infektion. Patienternes gennemsnitsalder var 73 år, og mange af dem var alvorligt syge: 36 procent havde en infektion, som ikke kunne behandles med antibiotika, 56 procent havde en svær form for infektionen, og 19 procent havde en livstruende version.

Efter den første afføringstransplantation blev 76 procent af patienterne helbredt inden for en uge. Efter otte uger var andelen dog faldet til 55 procent. Blandt dem, der ikke havde effekt efter første behandling, blev 79 procent helbredt, når de fik gentagne behandlinger.

”Det er et vigtigt budskab, at selv hvis FMT ikke virker første gang, så er der stadig rigtig gode chancer for, at den næste behandling vil virke. Man skal ikke give op, hvis FMT ikke virker første gang,” siger Sara Ellegaard Paaske.

Dødeligheden blandt patienter med Clostridioides difficile-infektion efter 90 dage var 10 procent. For patienter over 60 år var tallet højere, nemlig 14 procent. Til sammenligning viste et tidligere dansk studie, der undersøgte patienter over 60 år med deres første infektion i 2018, en dødelighed på 28 procent efter 90 dage.

Afbrudt af etiske årsager

I et videnskabeligt forsøg blev patienter med deres første eller anden Clostridioides difficile-infektion tilfældigt opdelt i to grupper. Den ene gruppe modtog afføringstransplantation efter behandling med antibiotika (vancomycin), mens den anden gruppe fik en placebo. Forskerne nåede at inkludere 42 patienter, men allerede ved den første analyse af resultaterne måtte studiet afbrydes. Årsagen var, at helbredelsesraten i placebogruppen var så meget lavere, at det var uetisk at fortsætte med kun at tilbyde afføringstransplantation til halvdelen af patienterne.

Resultaterne viste, at 19 ud af 21 patienter, der modtog afføringstransplantation, blev helbredt, mens kun 7 ud af 21 patienter i placebogruppen blev raske.

Ubesvarede spørgsmål

Real world-studiet og det randomiserede studie efterlader ingen tvivl om, at afføringstransplantation er en effektiv behandling ved første og anden infektion, men der er stadig ubesvarede spørgsmål. For eksempel: Hvorfor er der patienter, som først får effekt af afføringstransplantation efter anden, tredje, fjerde eller sågar femte behandling?

”Der er uden tvivl et spørgsmål om dosering, som vi stadig ikke kender svaret på. Den nuværende praksis er, at vi giver 50 gram donorafføring på én gang, men måske er det bedre, at en behandling består af to administrationer med tre dages mellemrum. Vi tror på, at en finjustering af doseringen kan forbedre effekten og mindske risikoen for recidiver,” siger Sara Ellegaard Paaske.

”Et andet ubesvaret spørgsmål angår donorerne. Hvis vi oplever, at FMT’en ikke virker, prøver vi med en ny donor, og der er stadig meget, vi ikke ved om for eksempel donor-patient match. Vi ved, at der er donorer, hvis fæces er mindre effektivt til at kurere CDI, selvom donorerne alle består et omfattende screeningsprogram,” siger hun.