Nye veje i behandlingen af leukæmi – men lægerne mangler redskaber til at navigere

I de seneste år har patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) fået adgang til flere nye og effektive behandlinger, som har forbedret både overlevelse og livskvalitet. Men det er stadig en udfordring at finde den rette balance mellem behandlingens bivirkninger (toksicitet) og dens virkning. Overlæge efterlyser bedre adgang til sundhedsdata. 

Når det kommer til behandling af patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), er der to hovedmuligheder for, hvordan man kan starte behandlingen. For patienter med høj risiko kan man overveje at starte med en stærkere behandling med tre forskellige mediciner på én gang (en såkaldt triplet-kombination). Dette kan muligvis give en bedre effekt og længere tid uden tilbagefald, men det kan også medføre flere og mere alvorlige bivirkninger.

Alternativt kan man vælge at starte alle patienter med en mindre intensiv behandling med to mediciner (en dublet) og derefter justere behandlingen, baseret på hvordan den enkelte patient reagerer, og hvor alvorlig deres sygdom er. Denne tilgang kan være mere skånsom og reducere risikoen for bivirkninger, men der er også en risiko for, at behandlingen måske ikke er kraftig nok.

Disse overvejelser var centrale i diskussionerne på det seneste årsmøde afholdt af det europæiske hæmatologiske selskab EHA i sommer. Her blev spørgsmålet om, hvorvidt man bør vælge tripletter fremfor dubletter, drøftet i lyset af nye studiedata, og det er en del af en større debat om, hvordan – og i hvilken rækkefølge – de mange nye CLL-behandlinger anvendes bedst.

”I dag har vi adgang til mange effektive behandlinger, så for de fleste patienter er det ikke et spørgsmål om, hvorvidt de kan opnå remission (blive sygdomsfrie, red.), men om hvor længe de kan holdes sygdomsfrie. Dén udvikling afføder et dilemma, der handler om balancen mellem toksicitet og effekt – og den balance er vi ikke kloge nok på i dag. Slet ikke,” siger Carsten Utoft Niemann, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet.

”Hvis vi fortsat vil forbedre behandling af patienter med CLL, er det afgørende, at vi får solide forskningsdata, der kan gøre os klogere på balancen mellem effekt og toksicitet – ellers kommer vi til at famle lidt i blinde, når vi skal beslutte hvilke patienter, der har gavn af de enkelte behandlinger,” siger han.

Afklaring og forvirring

I de seneste år har flere kliniske studier undersøgt forskellige kombinationer til behandling af CLL, både som førstelinje-behandling og ved tilbagefald. Disse studier har åbnet døren for en mere målrettet tilgang til behandlingen og understreget, at kemoimmunterapi ikke længere er det bedste valg som førstelinje-behandling for de fleste patienter. Samtidig har de dog også rejst en række nye spørgsmål og udfordringer i forhold til, hvordan man bedst skræddersyr behandlingen til den enkelte patient.

”Studierne har gjort os meget klogere, men vi mangler stadig studiedata og redskaber til at forstå og afklare, hvordan vi vælger den bedste behandling til den enkelte patient,” siger Carsten Utoft Niemann.

”Resultaterne viser, at det ikke bare er løsningen at bruge tripletter upfront. Det giver helt sikkert mening for nogle patienter, men vi kan ikke – med de data vi har tilgængelige i dag – udpege, hvem disse patienter er. Og vi har for nuværende heller ikke tilstrækkelige data til at konkludere, om nogle triplet-kombinationer er mindre toksiske end andre. Om det for eksempel reducerer toksiciteten at udskifte ibrutinib med en af de nyere BTK-hæmmere eller med en non-kovalent BTK-hæmmer,” siger Carsten Utoft Niemann.

Accept af uvidenhed

Kliniske studier med dublet-kombinationer bidrager, ifølge Carsten Utoft Niemann, til kompleksiteten.

”Vi har data på ibrutinib og venetoclax. Her ser vi, at højrisikopatienter med IGHV-umuteret sygdom har størst sandsynlighed for at opnå fravær af MRD. Det er første gang nogensinde, at vi ser, at det at have mere aggressiv sygdom korrelerer med hurtigere og dybere respons på behandling. Desværre ser vi også, at det er disse patienter, som hurtigst mister respons, når vi stopper behandlingen. Så er det mere rigtigt at give dem en triplet fra starten – med de ekstra bivirkninger, der følger med? Det ved vi ikke,” siger han.

I Danmark udkom Medicinrådet for ganske nylig med en lægemiddelrekommandation på CLL-området. Heri gør rådet det klart, at danske patienter med CLL bør behandles med obinutuzumab plus venetoclax i første linje.

”Rekommandationen giver mening på en række punkter – og vi er jo overordnet set rigtig glade og lettede over, at vi endelig kan behandle vores patienter med targeteret medicin. Men at anbefale alle patienter den samme behandlingskombination upfront er i min optik samtidig en accept af, at vi ikke er i stand til at tilpasse og anvende de behandlingsmuligheder, vi har, optimalt. Vi får ikke brugt data godt nok – og vi får ikke testet behandlingerne i de rette setup,” siger Carsten Utoft Niemann.  

En mere åben tilgang

På den lange bane skal løsningen findes i standardiserede sundhedsdata indsamlet på tværs af de kliniske studier, mener Carsten Utoft Niemann. For kun på den måde kan der sikres tilstrækkelig solid evidens til, at de mange behandlingsmuligheder kan tilpasses og anvendes til størst gavn for den enkelte patient.

”Vi er nødt til at sikre en lovgivning, der fremmer adgangen til sundhedsdata på tværs af studier og lande. Og her har vi selv sagt en kæmpe udfordring – for det har vist sig vanskeligt både at beskytte patienternes og de kommercielle firmaers interesser. Men det er vejen frem, så der skal findes en løsning,” siger han.

”Deling af data på tværs er det, der har ført til, at vi i dag har fået adgang til de AI-baserede sprogmodeller. Men der er en tilbageholdenhed, når det kommer til anvendelsen af sundhedsdata. Nogle føler sig utrygge og er bange for datasikkerheden, og firmaerne er bange for at afgive rettighederne til deres data. Det sidste er ikke fair, hvis det drejer sig om forskning i offentlige sundhedsdata.” 

Carsten Utoft Niemann taler for, at de offentlige-private samarbejder skal styrkes, samt at der skal gøres op med forestillingen om, at man som forsker eller anden aktør i sundhedsvæsenet ejer de forskningsdata, man har indsamlet. 

”Vi skal have en mere åben konkurrence, hvor data er tilgængelig for dem, der ønsker at anvende dem til at forske i. Og de forskere, der laver den bedste forskning, kan så publicere den. Vi begynder så småt at udvikle og få adgang til platforme, hvor data samles, og hvor det er muligt at teste hypoteser uden, at de individuelle patientdata frigives. Det bør være standarden for, hvordan man lægger kliniske data ud i fremtiden,” siger han.

Artiklen er en forkortet og lettere omskrevet version af artiklen "Nye veje i behandlingen af CLL: Kompleksiteten vokser – og vi mangler redskaber til at navigere", bragt på Hæmatologisk Tidsskrift