"Det er fantastiske resultater, som jeg nærmest aldrig har set magen til i min karriere"

ESMO: Når patienter med en bestemt type fremskreden blærekræft får behandling med lægemidlerne Padcev (enfortumab vedotin, EV) plus Keytruda (pembrolizumab), lever de næsten dobbelt så længe uden at sygdommen forværres, sammenlignet med dem, der får den almindelige kemoterapi.

Det viser data fra fase III-studiet EV-302/KEYNOTE-A39, som blev fremvist på en vigtig session under den europæiske kræftkonference ESMO i 2023.

”Det er fantastiske resultater, som jeg nærmest aldrig har set magen til i min onkologiske karriere. Det er helt uhørt flotte data,” siger Andreas Carus, overlæge ved Onkologisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, der også har deltaget i studiet med nogle af sine patienter.

Data fra studiet understøtter, ifølge Andreas Carus, at EV plus pembrolizumab kan blive ny standard i første linje til patienter med tidligere ubehandlet og fremskreden urotelialt karcinom (UC), som refererer til en type kræft, der stammer fra urotelet, som er det lag af celler, der danner foringen af urinvejene, herunder nyrerne, urinlederne, blæren og urinrøret.

”Jeg kan umiddelbart ikke se, hvad der skulle tale imod, at EV plus pembrolizumab bliver ny standard i første linje. Formentlig til hele gruppen – både de patienter vi tidligere betragtede som cisplatin-egnede og ikke-cisplatin-egnede,” siger han.

Over al forventning

Aktuelt behandles patienter med UC, der har spredt sig, med kemoterapi i første linje, men patienternes langtidsoverlevelse er dårlig, og patienterne har et stort behov for nye og bedre førstelinjealternativer.

”Vi har i årevis haft relativt få behandlingsmuligheder til urotelialt karcinom. Platinstofferne (kemoterapi, red.), som fortsat er grundstenen i behandlingen, er efterhånden mere end 20 år gamle. Immunterapien har gjort sit indtog, men har hidtil ikke rykket noget videre for den brede patientgruppe. Og nu ser vi så data på en ny førstelinjebehandling, som nærmest fordobler patienternes samlede overlevelse – og som umiddelbart er egnet til alle patienter med lokalavanceret eller metastatisk sygdom. Det er helt vildt,” siger Andreas Carus.

Tidligere data fra EV-103-studiet har, ifølge Andreas Carus, indikeret, at EV plus pembrolizumab var en rigtig interessant behandlingskombination. Men hidtil har vi manglet det store bekræftende studie for at kunne slå det endeligt fast, siger han.

”I det tidligere studie så vi en responsrate på cirka 73 procent og en medianoverlevelse på knap 26 måneder hos de patienter, der fik EV plus pembrolizumab. De nye data viser en medianoverlevelse på næsten 32 måneder. Det er altså endnu bedre, end det første studie antydede. Det er sjældent, at det går den vej. Normalt plejer data at blive noget mere afmålte, når behandlingerne afprøves i en større og bredere population. Så de data, vi ser nu her, de er over al forventning.”

EV er et såkaldt antistoflægemiddelkonjugat, og disse stoffers unikke virkningsmekanisme er, ifølge Andreas Carus, formentlig forklaringen på de imponerende effektresultater i EV-302/KEYNOTE-A39.

”I stedet for at give bred systemisk kemoterapi, som vi traditionelt har gjort, så giver vi kemoterapi koblet til et antistof, hvilket betyder, at kemoterapien rammer meget målrettet dér, hvor den skal. Og så er det desuden et meget potent kemostof, som er koblet på antistoffet. Og for så at sparke endnu mere til effekten, booster vi samtidig immunsystemet med pembrolizumab (som er immunterapi, red.). Tilsammen giver det en markant effekt. Der er ingen tvivl om, at ADC’erne (antistoflægemiddelkonjugater, red.) kommer til at præge kræftbehandlingen bredt de kommende år – det lover rigtig godt for fremtiden,” siger han.

Andreas Carus ser frem til se de publicerede data, der kan vise, om der er bestemte subgrupper, der har henholdsvis mere eller mindre gavn af behandlingen end andre. 

Vinder 15-måneders overlevelse

I studiet blev 886 patienter med fremskreden urotelialt karcinom delt op i to grupper. Den ene gruppe fik en kombination af to lægemidler, EV og pembrolizumab, mens den anden gruppe fik den almindelige kemoterapi.

Resultaterne viste:

• Patienter, der fik EV og pembrolizumab, havde en bedre chance for at leve længere, uden at sygdommen blev værre (12,5 måneder) sammenlignet med dem, der fik den almindelige kemoterapi (6,3 måneder).
• Generelt levede patienter, der fik EV og pembrolizumab, længere (31,5 måneder) end dem, der fik den almindelige kemoterapi (16,2 måneder).
• 67,7 procent af patienterne i EV og pembrolizumab-gruppen reagerede godt på behandlingen, sammenlignet med 44,4 procent i den anden gruppe.

Nogle patienter oplevede bivirkninger:

• I EV og pembrolizumab-gruppen havde 55,9 procent alvorlige bivirkninger. De mest almindelige var hududslæt (7,7 procent), højt blodsukker (5,0 procent) og lavt antal hvide blodlegemer (4,8 procent).
• I den almindelige kemoterapigruppe havde 69,5 procent alvorlige bivirkninger. De mest almindelige var lavt antal røde blodlegemer (31,4 procent), lavt antal hvide blodlegemer (30,0 procent) og lavt antal blodplader (19,4 procent).

”Det er lidt overraskende, at EV plus pembrolizumab ikke giver flere bivirkninger, end det gør. Men det kan måske til dels forklares med, at kemoterapien bliver givet målrettet, så den ikke i særlig høj grad rammer de raske celler. Det er meget lovende for behandlingens potentiale, at der numerisk er færre bivirkninger end ved traditionel kemoterapi,” siger Andreas Carus.

Lang tid om at nå til Danmark

EV plus pembrolizumab er allerede godkendt af de amerikanske lægemiddelmyndigheder FDA som førstelinjebehandling til patienter med lokalavanceret eller metastatisk UC. I Europa er EV alene godkendt for patienter med denne type kræft, som tidligere har fået en bestemt type kemoterapi og en anden behandling. Men i Danmark er disse behandlinger endnu ikke officielt anbefalet som standardbehandling.

”Vi står desværre i den situation, at Medicinrådet har valgt ikke at anbefale EV som monoterapi til urotelialt karcinom – primært på grund af prisen. Jeg kan godt frygte, at man med den afvisning har skudt sig selv lidt i foden. For havde det været godkendt i Danmark, havde det nok været mere enkelt at indføre det nye regime, da der så muligvis ville være tale om en slags indikationsudvidelse. Nu kan jeg frygte, at processen bliver langstrakt, og der kommer til at gå noget tid, førend patienterne får adgang til den nye og meget effektive behandlingskombination,” siger Andreas Carus.

”Omvendt er jeg ikke i tvivl om, at producenterne er interesserede i, at det hurtigst muligt kommer ud til patienterne. Så de vil jo nok ansøge først EMA og så siden hen de lokale instanser, så snart de kan. Der er i hvert fald ingen tvivl om, at det kun kan gå for langsomt med at få behandlingen ud til patienterne.”