Banebrydende resultater: Anbefaling om behandling af indlagte KOL-patienter bør ændres

Sundhedspersonalet har hidtil risikeret at underbehandle syge patienter med KOL, selv om alle forskrifter er blevet fulgt. For patienter indlagt med en akut KOL-forværring er for lavt iltindhold i blodet inden for de første 24 timer efter indlæggelse nemlig langt farlige end hidtil antaget.

Det viser dansk forskning, publiceret i European Clinical Respiratory Journal.

Fundene stemmer ikke overens med de nuværende guidelines, og derfor kan de med fordel kigges efter i sømmene, mener forskere bag studiet. Sundhedspersonalet bør i langt højere grad være opmærksomme på for lavt iltindhold i blodet (hypoxæmi), snarere end meget ilt (hyperoxemi), når KOL-patienter bliver indlagt med akut forværring.

”Vores resultater er ret banebrydende, og de peger på, at vi skal genoverveje den måde, vi tænker og behandler patienter med KOL på, når de er på hospitalet,” siger førsteforfatter Charlotte Sandau Bech, ph.d. studerende og klinisk sygeplejespecialist ved Lunge- og Endokrinologisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital.

Charlotte Sandau Bech og hendes hold har vist, at når en patient oplever blot én episode af for lavt iltindhold i blodet (under 88 procent – det normale ligger mellem 95 og 100 procent) inden det for første indlagte døgn, er det forbundet med, at personer i den pågældende gruppe har 2,4 gange større risiko for ikke at overleve eller tilbringe flere dage på hospitalet inden for de næste 14 dage sammenlignet med en referencegruppe. Med andre ord er chancerne for at overleve og komme ud af hospitalet inden for 14 dage markant lavere i denne gruppe.

Derimod var det samme ikke tilfældet ved mindst én måling af hyperoxemi inden for de første 24 timer efter indlæggelse.

Anbefalinger skal ændres

I den nuværende vejledning for iltbehandling af akutte KOL-forværringer anbefales det, at iltbehandlingen skal ligge på et interval mellem 88 og 92 procent.

”Måske skal vores resultater endda få os til at overveje, om vores guidelines for iltbehandling ikke er retvisende,” siger Charlotte Sandau Bech, der mener, at man kunne overveje, om patientgruppens behandlingsinterval i stedet måske burde ligge på 90-94 procent iltmætning i stedet for det nuværende interval for at undgå underbehandling.

”Vi fandt, modsat de tidligere studier, som guidelines er baseret på, at der ikke var risici for færre dage i live og ude af hospitalet, hvis patienterne havde været overbehandlede og hyperoxemiske med en saturation (iltmætning, red.) over 92 procent med ilttilførsel. Der fandt vi ingen associeret risiko hverken ved 14 eller ved 30 dages opfølgning efter udskrivning, og det er direkte modsat det, tidligere studier har vist,” understreger Charlotte Sandau Bech.

Hun peger på, at guideline for akut iltbehandling hos voksne i sundhedsvæsnet er lavet på baggrund af ganske få randomi­serede studier, som inkluderer patienter med KOL.

Få studier bag retningslinjerne

Blandt andet bygger vejledningen på to studier – Michael A. Austins studie fra 2010 og Laird Camorons forskning fra 2012 – som tager afsæt i akutbehandling af patienter med behov for ilt i ambulance på vej mod hospitalet – altså præhospitalsbehandling.

”Det er begge studier, som viste en signifikant overdødelighed i den gruppe, der fik for meget ilt, netop fordi patienterne kommer ind på hospitalet og har CO₂-ophobning og en skæv A-kontur, som viser, at de er hyperkapniske og acidosiske, så de skal direkte i NIV-behandling. En behandling som nogle af dem ikke vil overleve,” forklarer Charlotte Sandau Bech og henviser til, at en del patienter får op til otte liter ilt per minut i ambulancen på vej mod hospitalet.

”Ilt er et meget potent stof. Alligevel har man baseret guidelines til iltbehandling af patienter med KOL på ganske få studier, som inkluderer patienter med KOL i et klinisk randomiseret design. Man tager altså udgangspunkt i iltbehandling i præhospitale settings og i et enkelt studie fra en intensiv­afdeling, hvor deltagerne havde forskellige diagnoser, herunder også få med KOL. Men randomiserede kliniske studier om ilt-tera­pi fra lungemedicinske afdelinger, hvor patienterne ikke er i intensiv pleje, har vi ikke fundet nogen af, heller ikke i forbindelse med de internationale guidelines.”

KOL-patienter underbehandles

Manglen  på forskning i iltbehandling af patienter med KOL har, ifølge Sandau Bech, haft konsekvenser for den måde, sundhedspersonalet har håndteret patienter, der er indlagt med en KOL-forværring.

”Vi har været bekymret for at give patienter med akutte eksacerbationer (forværringer, red.) for meget ilt på baggrund af de studier, som dokumenterede, at patienterne havde stor risiko for forværringer ved en for høj saturation. Derfor har vi haft en tendens til at lægge dem lidt lavt i saturation. Vi har været meget konservative med vores ilt-administration, samtidigt med at vi reelt ikke har haft belæg for det, idet der har manglet studier med randomiseret design på området,” forklarer Charlotte Sandau Bech og peger på, at sundhedspersonalet dermed har været i risiko for at underbehandle syge patienter med KOL, selv om alle forskrifter er blevet fulgt.

Ejvind Frausing Hansen, der er medforfatter på studiet samt overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital, bakker Charlotte Sandau Bech op.

”Perspektivet har i mange år været, at det har været meget farligt med for meget ilt, når man har KOL, men studiet her indikerer, at vi ikke må overse faren ved hypoxæmi. Vi har undervurderet den risiko, der er ved, at patienterne får for lidt ilt i vores iver for at undgå at overbehandle med ilt,” siger han.

“Vi har ikke gjort dem en tjeneste”

Når patienter med KOL bliver indlagt med en forværring, får de løbende lavet Early Warning Score-målinger(EWS) i løbet af de første 24-timers indlæggelse, som er en systematisk måling og observation af de vitale værdier med en tilhørende behandlingsalgoritme.

Data fra studiets 289 deltagere viser, at hvis bare én ud af de tre målinger, der blev inkluderede fra hver deltager, i studiet, lå lavt, var der en øget risiko for et dårligere outcome hos patienterne. Det forklarer Charlotte Sandau Bech og peger på, at at netop fordi den generelle overbevisning var at holde en lav SAT inden for intervallet 88 til 92 procent iltmætning, sker det, at patienter ligger under 88 procent.

”Når man sigter på en saturation på 88 procent, kan der bestemt være risiko for, at patienterne ender med at ligger lidt lavere. Den kalkulerede risiko, har vi ment, var det bedre alternativ til overbehandling. Men det viser vores observationelle studie nu, at det er det ikke,” lyder det fra Charlotte Sandau Bech.

Det er Jens-Ulrik Stæhr Jensen enig i. Han er overlæge og klinisk forskningslektor på Herlev og Gentofte Hospital samt professor i lungemedicin ved Københavns Universitet.

”Det er måske mere farligt for patienterne, end vi troede, at ligge på 88 til 92 procent iltmætning. Vi kan se, at konsekvensen for en meget stor andel ligger under 88 procent – og hvis man gør det anytime i løbet af indlæggelsen, ser risikoen for meget alvorlige hændelser, inklusive dødsfald og forlænget indlæggelse, ud til at stige betragteligt. Det ser ud til, at vi i nogen tid har undervurderet risikoen for, at man kan dø af hypoxæmi - også selv om man har KOL,” siger han.

I forlængelse heraf nævner Charlotte Sandau Bech, at ud over retningslinjerne, har den kendte risiko for CO₂ ophobning også været medvirkende til, at patienterne bliver holdt i den lave ende af intervallet.

”Men patienter, vi har troet var stabile, som med en lille liter ilt lå og svingede omkring de 89 procent iltmætning, dem har vi ikke gjort en tjeneste. De skal have mere opmærksomhed fra os, da de skal ligge højere i iltmætning, og så må vi være tættere på dem for at kunne justere deres ilt bedre fremadrettet,” siger Charlotte Sandau Bech.

Hun peger samtidigt på, at det, med den nuværende sygeplejerskenormering på landets medicinske- og lungemedicinske afdelinger, ikke er muligt at overvåge patienterne optimalt.

Mere tid til patienterne

Patienter med KOL kan hurtigt svinge i saturation, og ændringer på en halv liter ilt kan gøre udfaldet for, om patienterne bliver dårlige, forklarer Charlotte Sandau Bech.

”Normeringen på intensive afdelinger er, som den er af netop den årsag. Der skal sygeplejersken, de sundhedsprofessionelle og lægerne skal være tættere på de ustabile patienter – det er der faglige argumenter for. På de afdelinger er der som udgangspunkt en sygeplejerske per patient og max to, men på den lungemedicinske afdeling, jeg senest har arbejdet på, var der en sygeplejerske til seks patienter. Tilmed patienter som også kan være meget ustabile og ressourcekrævende,” siger hun.

En løsning kan være flere sygeplejersker på afdelingerne. En anden automatisk løsning, som Charlotte Sandau Bech tidligere har forsket i, kan være ilt-robotten O2matic, der måler patientens iltniveau og justerer ilt hvert sekund på baggrund af de seneste 15 sekunders målinger.

I et tidligere studie fandt samme forfatter­gruppe med Ejvind Frausing Hansen i spidsen evidens for, at iltrobotten optimerer behandlingen af patienterne markant, ligesom den underbyggede klinikernes viden om, hvor ustabile indlagte patienter med KOL reelt er.

”Med vores nye data tyder det på, at der er en væsentlig større risiko ved at være underbehandlet end at være overbehandlet, når patienten er i hospitalsregi. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersker og fagprofessionelle har bedre mulighed for og tid til at kunne støtte patienterne i deres behandling,” siger Charlotte Sandau Bech.

Opioider påvirker overlevelsen

I studiet har Charlotte Sandau Bech også kigget på, om hvorvidt brugen af benzodiazepiner og opioider inden for det første døgn på hospitalet påvirkede patienternes overlevelse. Resultaterne viser, at der var en stærk og signifikant sammenhæng mellem brugen af opioider eller benzodiazepiner på et givent tidspunkt i løbet af de første 24 timer og død inden for 30 dage efter udskrivelse.

”Patienter med KOL oplever ofte dyspnø (følelse af åndenød, red.) med en tilkoblet angst, som man blandt andet behandler med opioider og benzodiazepiner. Når de bliver indlagt med iltkrav, er det nærliggende at tænke, at de oplever en øget grad af åndenød, som skal behandles,” fortæller hun og peger på, at det faktum, at deltagerne får opioider og benzodiazepiner, kan skyldes flere årsager, som symptom- eller smertelindring, eller fordi de har svært ved at sove.

”Men hele billedet er et udtryk for, at patienterne er langt i deres sygdomsforløb og er svært syge,” understreger Charlotte Sandau Bech.

Ilt-behandling af patienter med KOL

• Næsten alle patienter med KOL-forværring behandles med tilførsel af ilt både under den præhospitale fase og på hospitalet
• Målet er en iltmætning på 88 til 92 procent
• Akut hypoxæmi er umiddelbart livstruende, mens hyperoxemi kan føre til ophobning af CO₂ i kroppen