Ja til kombinationsbehandling mod bestemt type, fremskreden spiserørskræft

Medicinrådet anbefaler nivolumab i kombination med platinbaseret kemoterapi som 1. linjebehandling til patienter med bestemt type, fremskreden spiserørskræft – nemlig typen HER2-negativ adenokarcinom i enten spiserør, mavemund eller mavesæk og høj PD-L1 ekspression (CPS ≥ 5). 

Nivolumab er et antistof, som kan blokere et protein (PD1) på overfladen af visse immunceller (T-celler). Dette styrker immuncellernes evne til at angribe kræftceller ved billedligt talt at ”blokere for bremsen” i disse immunceller. 

Medicinrådet vurderer, at ”behandlingen forlænger patienternes levetid sammenlignet med nuværende behandling med platinbaseret kemoterapi alene. Behandlingen kan dog give flere bivirkninger.” 

Anbefalingen er baseret på fase III-studiet CheckMate 649, der fandt, at for patienter, hvis tumorer har et PD-L1 med en kombineret positiv score (CPS) på 5 eller derover var den samlede medianoverlevelse 14,4 måneder i nivolumab-kemoterapi-gruppen, mens overlevelsen var 11,1 måneder i kemoterapigruppen.

”Det er en markant forbedring og et rigtig fint resultat for denne patientgruppe. Det underbygger de første resultater fra studiet og taler for, at nivolumab kombineret med kemoterapi bliver ny standardbehandling,” sagde overlæge Lene Bæksgaard Jensen fra Onkologisk Klinik på Rigshospitalet i forbindelse med præsentation af resultaterne på ESMO 2021. 

Ser man på resultaterne for alle randomiserede patienter uanset PD-L1-niveau var der også en signifikant effekt af kombinationsbehandlingen. Her var den samlede overlevelse 13,8 måneder i den eksperimentelle gruppe og 11,6 måneder i kontrolgruppen, men hvis man ser på gruppen af patienter med CPS<5 er der ingen effekt ved tillæg af nivolumab. 

Der er dog væsentlige forskelle i bivirkningsprofilerne ved de to behandlinger. I den eksperimentelle arm fik 95 procent af patienterne bivirkninger, og 60 procent fik grad 3-4-bivirkninger. 38 procent af patienterne måtte stoppe behandlingen grundet bivirkninger.

I kontrolarmen fik 89 procent bivirkninger, 45 procent fik grad 3-4-bivirkninger, og 25 procent måtte stoppe behandlingen.

Medicinrådet skriver, at behandlingen med nivolumab i kombination med platinbaseret kemoterapi er dyrere end platinbaseret kemoterapi. Medicinrådet vurderer dog, at omkostningerne samlet set er rimelige i forhold til den forventede effekt. 

Medicinrådet anbefaler, at nivolumab doseres vægtbaseret, og at patienterne maksimalt får nivolumab i to år.

Find anbefalingen vedr. nivolumab i kombination med kemoterapi her

Ja til ny behandling patienter med kræftsygdom i huden

Medicinrådet anbefaler chlormethin-gel til topikal behandling af den sjældne kræftsygdom kutant T-cellelymfom af typen mycosis fungoides. Sygdommen viser sig i form af plaques og sjældnere tumorer i huden.

Anbefalingen er for patienter, som har utilstrækkelig effekt af mindst én tidligere optimeret topikal behandling, hvilket oftest vil være kortikosteroidcreme. Anbefalingen gælder patienter, hvor op til 30 procent af huden er påvirket af sygdommen svarende til ca. seks tuber chlormethin-gel pr. år.

I rådets anbefaling lyder det, at chlormethin-gel er lige så effektiv til at mindske patienternes hudsymptomer som den nuværende behandling med helkrops-lysterapi (PUVA). Ydermere lyder det, ”at chlormethin-gel kan bevare det opnåede respons i længere perioder, fordi behandling i modsætning til lysterapi gives kontinuerligt. Chlormethin-gel kan desuden være en fordel for nogle patienter, fordi behandlingen kan målrettes de involverede hudområder fremfor hele kroppen”.

Rådet fremhæver desuden de to behandlingers bivirkningsprofiler som argument for at anbefale behandling med chlormethin-gel. Chlormethin er især associeret med hudrelaterede bivirkninger, mens PUVA kan være kræftfremkaldende. Medicinrådet vurderer, at prisen på chlormethin-gel står i et rimeligt forhold til den forventede effekt og de mildere bivirkninger.

Anbefalingen betyder, at Medicinrådet råder regionerne til at bruge chlormethin-gel til patienter med MF-KTCL, men ikke nødvendigvis som førstevalg til alle patienter.

Det fremgår af fagudvalget vedrørende lymfekræfts vurderingsrapport, at Medicinrådets anbefaling af chlormethin-gel primært baserer sig på data fra to studier. På baggrund af data fra disse 2 studier vurderer fagudvalget, at det ikke er muligt at konkludere, om det ene valg er bedre end det andet til reduktion af hudsymptomer. ”Responsraterne ligger op af, hvad fagudvalget forventer ud fra deres kliniske erfaring med penslinger med kvælstof-sennepsgas og PUVA. Fagudvalget vurderer, at effekten af PUVA og chlormethin formentlig er ligeværdig i forhold til at inducere et respons vedrørende reduktion af hudsymptomer,” lyder det i vurderingsrapporten. Fagudvalget vurderer imidlertid, at responsvarigheden og sikkerhedsprofilen er bedre ved chlormethin-gel.

Grundet den lave kvalitet af data for sammenligningen af chlormethin-gel med PUVA er der, ifølge Medicinrådet, stor sandsynlighed for, at nye studier kan ændre konklusionen.

Der findes aktuelt ingen defineret standardbehandling til kutant T-cellelymfom af typen mycosis fungoides, da behandlingen individualiseres ud fra sygdommens karakteristika, sværhedsgraden, performancestatus, komorbiditeter, tidligere behandlinger, patientpræferencer med videre.

Kutant T-cellelymfom af typen mycosis fungoides er den hyppigste form af kutant T-cellelymfom , og ses hos 50-60 procent af patienterne. Symptomerne kan være afgrænsede til mindre dele af kroppen, men kan ligeledes være udbredt over store dele af kroppen. I mere sjældne tilfælde manifesterer kutant T-cellelymfom af typen mycosis fungoides sig som tumorer i huden, der almindeligvis er langsomt progredierende. I de tidlige stadier er kutant T-cellelymfom af typen mycosis fungoides kun lokaliseret i huden, men hos en fjerdedel af patienterne progredierer sygdommen til lymfeknuder og eventuelt til andre organer. Prognosen er stadieafhængig. Medicinrådets fagudvalg vedrørende lymfekræft oplyser, at topikal behandling kan være relevant i alle sygdomsstadier, men at den ikke forhindrer progressionen.

I Danmark har 250-300 patienter behandlingskrævende kutant T-cellelymfom af typen mycosis fungoides. Fagudvalget vurderer, at 10-15 procent af disse patienter vil være kandidater til behandling med chlormethin-gel.

Chlormethin-gel blev godkendt af det europæiske lægemiddelagentur EMA i begyndelsen af marts 2017 og har orphan drug-status.

Find anbefalingen vedr. chlormethin-gel her. 

Ja til behandling af svær astma med type 2-inflammation hos børn 6-11 år

Medicinrådet anbefaler dupilumab som tillægsbehandling af svær astma hos børn i alderen 6-11 år. Anbefalingen gælder patienter med type 2-inflammation, som er karakteriseret ved forhøjet eosinofiltal i blodet og/eller forhøjet fraktion af ekshaleret nitrogenoxid (FeNO). De patienter har ikke tilstrækkelig effekt af deres nuværende behandling med høj dosis inhalationskortikosteroid (ICS) plus et andet lægemiddel til vedligeholdelsesbehandling.

Medicinrådet vurderer, at dupilumab er ligeså effektivt til at reducere forværringer (astmaeksacerbationer) som omalizumab, der er den oftest anvendte nuværende biologiske tillægsbehandling. Der er få bivirkninger ved begge behandlinger.

Dupilumab er på nuværende tidspunkt billigere end omalizumab, og Medicinrådet anbefaler som udgangspunkt regionerne at bruge det lægemiddel, der er forbundet med de laveste omkostninger.

Forud for opstart af biologisk tillægsbehandling bør patienterne være udredt og behandlet i overensstemmelse med Medicinrådets behandlingsvejledning for svær astma.

Kriterier for monitorering og behandlingsophør fremgår også af behandlingsvejledningen.

Find anbefalingen vedr. dupilumab her. 

Nej til adjuverende behandling af bestemt type lungekræft

Medicinrådet anbefaler ikke Tagrisso (osimertinib) som adjuverende behandling til patienter med lungekræft af typen med EGFR-muteret ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) efter kurativ operation. Behandlingen forhindrer eller forsinker tilbagefald, men datagrundlaget er for usikkert, konkluderer rådet.

Medicinrådet skriver i vurderingen, at: 

”Adjuverende osimertinib kan forsinke sygdommens tilbagefald, men giver også bivirkninger. Der er dog ikke tilstrækkelig lang opfølgning til at kunne vurdere, om adjuverende osimertinib kan forlænge patienternes liv i forhold til den behandlingsfrie monitorering, de får i dag. Samtidig er osimertinib dyrere.”

Vurderingen er baseret på resultater fra fase III-studiet ADAURA, som med den nyeste opfølgning, præsenteret på ESMO 2022, viste, at sygdomsfri overlevelsesrate (DFS) for patienter med stadie II-IIIA sygdom var 84 procent for osimertinib-armen og 34 procent for placebo-armen efter to år. I den samlede population var den 3-årige DFS-rate henholdsvis 85 procent og 44 procent. Men OS-data er endnu ikke modne og forskellene mellem de to arme er små. 

Medicinrådet konkluderer, at: 

”På grund af usikkerheden i datagrundlaget kan Medicinrådet ikke vurdere omkostningseffektiviteten af osimertinib som adjuverende behandling.

Find anbefalingen vedr. osimertinib her.

Medicinrådet fastholder sin vurdering af medicin til sjælden, men livstruende sygdom

Tafamidis anbefales udelukkende til behandling af voksne patienter med arvelig transthyretin-medieret amyloidose med kardiomyopati. 

Transthyretin amyloidose er en livstruende og invaliderende sygdom, der skyldes forandringer i det gen, som koder for dannelsen af proteinet transthyretin (TTR). Transthyretin foldes forkert og aflejres i forskellige væv, herunder det perifere nervesystem, hjertet, mave- tarm-systemet, nyrerne, centralnervesystemet og øjnene. Oftest er der aflejring i nervevæv (hvilket fører til polyneuropati) eller hjertevæv (hvilket fører til sygdom i hjertemusklen, kardiomyopati). Sygdommen kan være arveligt betinget eller opstå spontant (kaldet vildtype). Ca. 35 danske patienter menes at have den arvelige sygdom, mens der er ca. 400-500 patienter med vildtypen. Patienter med vildtypen er typisk mænd omkring 80 år, og overlevelsen er median ca. fem år fra diagnose. 

Medicinrådet har på det rådsmøde den 27. oktober revurderet og afsluttet sin anbefaling af præparatet tafamidis til behandling af transthyretinmedieret amyloidose. Anbefalingen gælder kun patienter i NYHA-klasse I og II, som er skrevet op til levertransplantation. Behandling med tafamidis kan sandsynligvis udskyde tiden til sygdomsforværring i tiden frem til levertransplantation, og der er få bivirkninger ved tafamidis. Medicinrådet vurderer derfor, at de samlede udgifter er rimelige i forhold til lægemidlets forventede effekt i den afgrænsede periode frem til levertransplantation.

Medicinrådet anbefaler ikke tafamidis til behandling af øvrige voksne patienter med arvelig og vildtype transthyretinmedieret amyloidose med kardiomyopati.

Behandling med tafamidis kan udskyde tiden til sygdomsforværring og forlænge overlevelsen for nogle af patienterne sammenlignet med ingen aktiv behandling. Der er dog usikkert, hvor meget længere patienterne lever på grund af behandlingen, fordi patienterne er fulgt i for kort tid i forhold til deres prognose. 

Patienterne i denne gruppe skal sandsynligvis have behandlingen i mange år. Medicinrådet vurderer derfor samlet set, at omkostningerne er for høje, særligt når man tager usikkerheder om effektens størrelsesorden hen over et helt sygdomsforløb med i betragtning.

Find anbefalingen vedr. tafamidis her.

Medicinrådet fik også opdateret behandlingsvejledningen om antipsykotika til børn og unge

Find behandlingsvejledningen her.

Og Medicinrådet fik legeledes lavet et tillæg til behandlingsvejledningen vedrørende lægemidler til førstelinjebehandling af uhelbredelig ikke-småcellet lungekræft – direkte indplacering af lorlatinib til patienter med ALK-translokation

Find tillæg til behandlingsvejledningen her.

Medicinrådet fik også lavet samling af vurderinger af lægemidler til svær kronisk rhinosinuitis med næsepolypper

Find samlingen af vurderinger her.

Læs også