Hoved-halskræft-læge om Medicinrådsafvisning: Forståeligt, men en smule konservativt
Medicinrådet anbefaler ikke behandling med immunterapien Keytruda (pembrolizumab) i forbindelse med operation for en fremskreden form for hoved-halskræft. Beslutningen er fagligt begrundet, men ifølge overlæge Mogens Bernsdorf kunne behandlingen muligvis have hjulpet en særlig gruppe patienter, som i dag har meget dårlige udsigter til at blive raske.
Medicinrådet afviser behandlingen, fordi det ifølge rådet er ”usikkert, om behandlingen vil give en sundhedsgevinst i dansk klinisk praksis, og hvilke patienter der ville have gavn af behandlingen”. Det skyldes blandt andet – skriver Medicinrådet – ”at studiet omfatter patienter, som ikke alle vil være relevante for behandlingen i Danmark, og at det ikke er muligt at vurdere effekten af behandlingen før og efter operation hver for sig.”
Overlæge Mogens Bernsdorf fra Rigshospitalets Afdeling for Kræftbehandling er langt hen ad vejen enig i vurderingen.
”Jeg synes, at Medicinrådets pointer er fagligt begrundet, og det er også ting, vi selv har diskuteret på afdelingen. Samtidig synes jeg, det er lidt konservativt, at man ikke overvejer at tage behandlingen i brug hos en særlig gruppe patienter, for hvem det går rigtig dårligt,” siger han.
Studiet matcher ikke dansk praksis
Overlæge Mogens Bernsdorf peger især på patienter med mundhulecancer. Det er en type hoved-halskræft, hvor behandlingen i Danmark normalt starter med en operation. Derefter får patienterne strålebehandling, nogle gange sammen med kemoterapi, for at mindske risikoen for, at kræften vender tilbage.
Problemet er, at det store internationale studie KEYNOTE-689 ikke kun har undersøgt patienter med mundhulecancer. Studiet har også inkluderet patienter med andre typer hoved-halskræft, som danske læger normalt ikke behandler med operation.
I studiet har forskerne undersøgt effekten af at give immunterapien Keytruda (pembrolizumab) både før og efter operationen.
Men studiets analyser viser ikke særskilt, hvordan det er gået patienterne med mundhulecancer. Derfor bliver det svært at vurdere, om behandlingen faktisk kunne have haft en særlig effekt netop for den gruppe patienter. Det mudrer billedet.
”I Danmark er det primært de avancerede mundhulecancere, vi opererer og giver strålebehandling efterfølgende, og det er typisk en gruppe, det går rigtig dårligt. Så det kunne være rart at have nogle flere værktøjer til at behandle dem. Man kunne have overvejet at anbefale behandlingen til de patienter, vi opererer i Danmark, og så monitorere patienterne tæt i en periode for at se, om det har en effekt,” siger Mogens Bernsdorf.
Forstyrrende elementer
Resultaterne af KEYNOTE-689 blev publiceret i New England Journal of Medicine i juni 2025.
I studiet blev patienterne tilfældigt fordelt i to lige store grupper. Den ene gruppe fik den behandling, som i dag er standard: først operation og derefter strålebehandling, nogle gange sammen med kemoterapi.
Den anden gruppe fik to behandlinger med immunterapien Keytruda (pembrolizumab) før operationen. Derefter blev patienterne opereret og fik strålebehandling med eller uden kemoterapi. Efter operationen kunne de desuden få op til 15 behandlinger mere med Keytruda.
Når forskerne ser på alle patienterne i studiet samlet, viser resultaterne en fordel ved at give immunterapi både før og efter operationen.
Forskerne målte blandt andet den såkaldte eventfri overlevelse. Det er et mål for, hvor lang tid der går, før der sker en alvorlig hændelse som tilbagefald af kræften, at sygdommen udvikler sig, eller at patienten dør. Her var den midterste overlevelsestid – altså det tidspunkt hvor halvdelen af patienterne stadig ikke havde haft en sådan hændelse – 51,8 måneder i gruppen, der fik pembrolizumab. I gruppen med standardbehandling var tallet 30,4 måneder. Efter tre år var 57,6 procent af patienterne i gruppen med pembrolizumab stadig i live uden tilbagefald eller andre alvorlige hændelser. I gruppen med standardbehandling gjaldt det 46,4 procent.
Det er markante forbedringer, men noget forstyrrer billedet, påpeger Mogens Bernsdorf.
”Når man ser nærmere på hændelserne i de to studiearme, så er den store forskel, at immunterapi før og efter operation mindsker risikoen for fjernmetastaser, hvorimod der ingen effekt er på risikoen for lokalprogression. Det er mystisk, fordi hele idéen med at give immunterapi før operation er at gøre operationen mindre eller forbedre T-stadiet og dermed mindske risikoen for lokalrecidiv. Men i det her studie ser det ud, som om immunterapien forhindrer flere fjernmetastaser, hvilket indikerer, at det er den postoperative og ikke den præoperative immunterapi, der driver effekten,” forklarer han.
Denne usikkerhed er også en af årsagerne til, at Medicinrådet afviser behandlingen.
”Studiet kan ikke vise, om effekten af behandlingen skyldes behandlingen givet før eller efter operation. Derfor er det usikkert, hvilke patienter der vil kunne have gavn af behandlingen, samtidig med at der er risiko for alvorlige immunrelaterede bivirkninger,” skriver Medicinrådet.
Lange udsigter til ny behandling
Med Medicinrådets afvisning er der foreløbig ikke udsigt til, at danske patienter får adgang til en ny behandling. Den nuværende måde at behandle sygdommen på har i praksis været den samme i mere end 20 år.
”Det eneste håb lige nu er NIVOPOST-OP-studiet, som blev publiceret i januar i år. Vi må vente og se, om firmaet vil søge Medicinrådet om godkendelse på et tidspunkt,” siger Mogens Bernsdorf.
I NIVOPOST-OP-studiet undersøgte forskerne en anden immunterapi, Opdivo (nivolumab). Her blev medicinen givet efter operationen sammen med den behandling, patienterne normalt får bagefter, nemlig strålebehandling kombineret med kemoterapi. Studiet omfattede patienter med en fremskreden form for hoved-halskræft i hoved og hals, som har høj risiko for, at sygdommen vender tilbage. Resultaterne viste, at patienterne levede længere uden tilbagefald, når nivolumab blev lagt oven i standardbehandlingen efter operationen.
Studiet adskiller sig fra KEYNOTE-689-studiet, hvor patienterne fik immunterapi både før og efter operationen. I NIVOPOST-OP blev behandlingen kun givet efter operationen.
Onkologisk Tidsskrift omtalte NIVOPOST-OP-studiet, da det blev præsenteret på den amerikanske kræftkongres ASCO i 2025.
”Det er imponerende data, som vil få stor betydning for måden, vi behandler patienter med operabel stadium III og IV-sygdom – en patientgruppe, som vi har manglet nye, effektive behandlingstiltag til i mere end 20 år. Det er virkelig spændende,” sagde Claus Andrup Kristensen, overlæge og lægelig leder af Team for Lungekræft og Hoved-Halskræft på Afdeling for Kræftbehandling ved Rigshospitalet, i den forbindelse.
Behandlingen er endnu ikke godkendt af hverken FDA eller EMA.
I mellemtiden vil onkologerne i visse tilfælde forsøge sig med enkeltansøgninger til den regionale lægemiddelkomite.
”En gang imellem står vi med ryggen mod muren, og så kan vi finde på at ansøge om at få lov til at bruge en behandling, som ikke er godkendt endnu. Vi går ikke imod de faglige anbefalinger, men nogle gange står vi i situationer, hvor standardbehandlingen ikke rækker,” siger Mogens Bernsdorf.
Ånden i ordinationsretten