I dag bruges selpercatinib først senere i sygdomsforløbet, hvis den første behandling holder op med at virke. Medicinrådet har vurderet, at der ikke er dokumentation for, at patienter lever længere, hvis medicinen gives allerede som første behandling.
Beslutningen bekymrer lungeonkolog Edyta Urbanska fra Rigshospitalets Afdeling for Kræftbehandling. Hun mener især, at patienter med spredning til hjernen kunne have stor gavn af behandlingen.
"Jeg savner en lidt mere differentieret vurdering af selpercatinib, for der er ingen tvivl om, at det for patienter med multiple hjernemetastaser er det bedste behandlingstilbud," siger Edyta Urbanska.
Grundlaget for ansøgningen til Medicinrådet er et internationalt forsøg med navnet LIBRETTO-431. I forsøget blev selpercatinib sammenlignet med den nuværende standardbehandling, som typisk er kemoterapi med eller uden immunterapi.
Medicinrådet begrunder blandt andet afvisningen med, at der ikke er dokumenteret en længere overlevelse ved at flytte selpercatinib fra anden linje, hvor det er standard i dag, til første linje.
Resultaterne viser, at sygdommen i gennemsnit holdt sig stabil i langt længere tid hos patienter, der fik selpercatinib. Forskerne måler blandt andet, hvor lang tid der går, før kræften begynder at vokse igen. Det kaldes progressionsfri overlevelse.
I forsøget gik der i gennemsnit 24,8 måneder, før sygdommen forværredes hos patienter, der fik selpercatinib. Med den nuværende standardbehandling var tallet 11,2 måneder. Til gengæld viser data publiceret i NEJM, at selpercatinib forlænger den progressionsfri overlevelse markant (periode uden tilbagefald) – fra 11,2 måneder med den nuværende standardbehandling til 24,8 måneder med selpercatinib.
Til gengæld er det endnu ikke muligt at sige sikkert, om behandlingen også forlænger livet. Den måling kaldes samlet overlevelse. Data fra forsøget er stadig for tidlige til at give et klart svar.
Særligt vigtig effekt i hjernen
Ifølge Edyta Urbanska er et af de vigtigste argumenter for selpercatinib, at medicinen virker godt på kræft, der har spredt sig til hjernen.
Mange patienter med RET-fusionspositiv lungekræft har allerede hjernemetastaser, når sygdommen bliver opdaget.
I dag bliver sådanne patienter ofte behandlet med kemoterapi og samtidig bestråling af hele hjernen. Helhjernebestråling bruges til at dæmpe symptomer og bremse sygdommen, men effekten er begrænset og behandlingen kan påvirke hukommelse og andre mentale funktioner.
"Det er en patientgruppe med en dramatisk dårlig prognose, og det er altafgørende, hvordan vi behandler hjernemetastaserne. Hvis vi havde adgang til selpercatinib til disse patienter, ville vi give det up front og dermed skåne patienterne for helhjernebestråling. Først ved progression ville vi gå videre til helhjernebestråling," siger Edyta Urbanska.
I LIBRETTO-431-studiet fik 82 procent af patienterne med hjernemetastaser et målbar respons på selpercatinib. Et respons betyder, at kræftknuderne enten blev mindre eller forsvandt. I gruppen, der fik standardbehandling, gjaldt det 55 procent.
Mere end hver tredje patient fik et komplet respons i hjernen, hvilket betyder, at metastaserne ikke længere kunne ses på scanning.
Kan også forebygge spredning til hjernen
Resultaterne tyder også på, at selpercatinib kan forsinke eller forhindre, at sygdommen spreder sig til hjernen.
Forskerne målte, hvor mange patienter der fik forværring af sygdommen i centralnervesystemet – altså hjernen og rygmarven. Det kaldes CNS-progression.
Efter et år havde 20,3 procent af patienterne i kontrolgruppen fået sådan en forværring. Blandt patienterne, der fik selpercatinib, var tallet 5,5 procent.
"RET-fusionspositiv NSCLC er karakteriseret ved en øget risiko for hjernemetastaser med en kumulativ forekomst på op mod 50 procent. Det er et kritisk punkt, fordi spredning til hjernen er forbundet med en markant dårligere prognose og livskvalitet. Selpercatinib øger chancen for, at vi kan opnå sygdomskontrol og forebygge CNS-progressioner," siger Edyta Urbanska.
For tidlige overlevelsesdata
Medicinrådet har i sin vurdering lagt vægt på, at der endnu ikke er dokumentation for, at patienter lever længere, hvis selpercatinib bruges som første behandling. Rådet vurderer derfor, at sundhedsgevinsten ved at give medicinen tidligere i forløbet er "meget lille og usikker".
Vurderingen bygger blandt andet på, at data om overlevelse stadig er meget tidlige. De bygger på en analyse fra maj 2023, hvor patienterne i gennemsnit kun var fulgt i 21 måneder.
På det tidspunkt var 19 procent af patienterne døde. Der var registreret 50 dødsfald i alt – 32 blandt patienterne, der fik selpercatinib, og 18 blandt patienterne i kontrolgruppen.
Tallene kan dog være svære at tolke. I forsøget skiftede 75 procent af patienterne i kontrolgruppen senere til behandling med en RET-hæmmer, når sygdommen forværredes. 60 procent skiftede specifikt til selpercatinib.
Det kan gøre det vanskeligere at se en forskel i samlet overlevelse mellem grupperne.
Medicinrådet har bedt om nyere overlevelsesdata fra producenten Eli Lilly, men virksomheden har oplyst, at der ikke forventes yderligere analyser.
Ifølge Edyta Urbanska har læger på Rigshospitalet tidligere søgt om og fået tilladelse fra Region Hovedstadens lægemiddelkomité til at bruge selpercatinib som første behandling til patienter med RET-fusionspositiv fremskreden lungekræft og flere hjernemetastaser.
Artiklen er en omskrevet version af artiklen Lungekræftpatienter med hjernemetastaser går glip af effektiv behandling efter Medicinrådsafvisning på Onkologisk Tidsskrift
