Mange astmapatienter får gentagne kure med binyrebarkhormon – unødvendigt, mener ekspert

Forbruget af tabletter med binyrebarkhormon (prednisolon) til behandling af astma har været nogen­lunde stabilt i årevis, til trods for at biologisk behandling kan reducere prednisolonforbruget. Der er behov for, at flere patienter med gentagne, årlige forværringer startes tidligere op i biologisk behandling, mener professor og overlæge Charlotte Ulrik.

Biologiske lægemidler har gjort det muligt at reducere antallet af forværringer (eksacerbationer) og behovet for prednisolonkure blandt personer med astma, men der er stadig et betydeligt antal patienter, som oplever en eller flere årlige eksacerbationer. Det viser den seneste årsrapport fra DrAstma 2023/24.

På landsplan havde 1.472 personer med sygdommen – svarende til 12 procent af alle patienterne – haft mindst ét udbrud, hvor sygdommen blev værre. 984 personer, altså 8 procent, havde haft to eller flere sådanne udbrud. Til sammenligning var tallene i 2022 henholdsvis 13 og 8 procent.

”Vi så naturligvis helst, at antallet af patienter med astma, der årligt får eksacerbationer, var blevet lavere. For når patienter med astma bliver set af lægen med akut forværring i symptomerne, vil der typisk blive givet en prednisolonkur,” siger Charlotte Ulrik, dr. med. og overlæge ved Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, professor i medicinske lungesygdomme ved Københavns Universitet og medlem af styregruppen i DrAstma.

Tidligere har danske forskere undersøgt forbruget af prednisolon i en landsdækkende dansk astmakohorte i perioden 1999 til 2018. Her fandt man, at knap én ud af 20 (svarende til 4,8 procent) unge voksne i behandling for astma indløser mindst én recept på prednisolon i løbet af ét år, hvilket ikke har ændret sig i perioden.

”Jeg mener ikke, at der er nogen som helst tvivl om, at en større gruppe af vores astmapatienter kan behandles med biologiske lægemidler, og at de har meget få bivirkninger sammenlignet med prednisolons meget velkendte bivirkninger. Og selvom vi nu behandler efter de kriterier, som Medicinrådet har stillet, er der ingen tvivl om – også forskningsmæssigt – at vi er ved at bevæge os i retning af, at vi tidligere skal identificere de patienter, som bevæger sig mod gentagne, årlige eksacerbationer og få dem startet op i biologisk behandling,” siger Charlotte Ulrik.

I DrAstma-årsrapporten skriver styregruppen da også, at meget taler for, at patienterne skal vurderes tidligere med henblik på opstart af biologisk behandling.

Tidlig biologisk behandling

Et nyere dansk studie viser, at det er vigtigt, at patienter med svær astma får biologisk medicin tidligt i sygdomsforløbet. Det øger nemlig chancen for, at sygdommen går i ro, så patienten ikke længere har symptomer eller behov for høj dosis medicin.

Forskerne delte deltagerne op i tre grupper: Den første bestod af personer, der havde haft svær astma i over 20 år. Den anden gruppe omfattede patienter, som pludselig havde udviklet svær astma. Den tredje gruppe bestod af personer, hvor astmaen gradvist var blevet værre over tid.

”Uanset om deltagerne havde været syge i 3 eller 30 år, så fungerede den biologiske behandling lige godt i forhold til at reducere fremtidige lungeattaker og i forhold til at mindske patienternes systemiske steroid­forbrug. Men der var forskel på, hvordan patienterne i de tre grupper opnåede remission,” siger seniorforsker Kjell Håkansson, hoveduddannelseslæge og postdoc på Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital, samt seniorforfatter til studiet.

Kun 17 procent af dem, der havde haft svær astma i mange år, oplevede, at sygdommen gik i ro efter behandling med biologisk medicin. Til sammenligning gjaldt det for 29 procent af dem, hvor astmaen var kommet snigende over tid, og for 32 procent af dem, hvor sygdommen var opstået pludseligt.

Bedre opfølgning

Charlotte Ulrik peger på, at prednisolon kun bør bruges, når det er nødvendigt – men det er formentlig ikke altid tilfældet i dag.

”Efter COVID-19 har vi set mange luftvejs­infektioner med eksempelvis RS-virus, corona eller mycoplasma, der trigger mange astmapatienter til en forværring i symptomerne. Det betyder dog ikke nødvendigvis, at de skal behandles med en prednisolonkur,” forklarer professoren og fortsætter:

”Når en patient ses i akutafdelingen med en mulig akut forværring af astma, er det meget ofte rigtigt at give prednisolon i første omgang. Men næste dag er det så op til den typisk mere erfarne læge at vurdere, om det er nødvendigt at gennemføre den påbegyndte kur, afhængig af om der ’kun’ er tale om infektion eller ej.”

Charlotte Ulrik understreger, at man er nødt til at balancere brugen af prednisolon og potentielt bruge flere ressourcer på at revurdere astmapatienter inden for et døgn eller to for at reducere risikoen for unødvendig eksponering for prednisolon.

”Jeg er slet ikke i tvivl om, at der er patienter, der får en prednisolonkur for en forværring, hvor kuren kunne have været undgået. Samtidigt skal man have med i sine overvejelser, at man ikke må overse de astmapatienter, der har behov for en prednisolonkur. For en prednisolonkur kan redde livet for de patienter, der har svære, akutte forværringer af deres astma,” siger hun.

Frustrerede patienter

Hos Astma-Allergi Danmark oplever man også, at forbruget af prednisolon fortsat er ganske markant herhjemme. I patientforeningens rådgivning får medarbejderne en del opkald fra frustrerede astmapatienter.

”Patienterne fortæller os, at det primært er hos egen læge eller hos lægevagten, at der udskrives prednisolon. Derefter sker der ikke rigtigt mere. Men når en patient har fået flere prednisolonkure, bør der henvises til en speciallæge. Ud over de mange bivirkninger, der er forbundet med oralt binyrebarkhormon, kunne der også være en differentialdiagnose på spil,” siger Anne Holm Hansen, administrerende direktør for Astma-Allergi Danmark.

Hun peger samtidig på en anden ting, der går igen i telefonsamtalerne – nemlig at de alment praktiserende læger ofte fortæller astmapatienterne, at de ikke kan sende dem videre til en speciallæge efter prednisolonkure eller til en anden vurdering, fordi ventelisterne hos speciallægerne er alenlange.

DSAM-formand svarer

Ifølge Bolette Friderichsen, formand for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), kan der være flere årsager til, at praktiserende læger og vagtlæger ikke sender patienter videre efter den første prednisolonkur.

”Som vagtlæger må vi symptombehandle her og nu, hvis patienten har en ikke-indlæggelseskrævende eksacerbation. Derefter husker vi patienten på at få en tid hos egen læge hurtigst muligt, da noget tyder på, at astmaen er dårligt reguleret, når der er behov for prednisolon,” siger Bolette Friderichsen og understreger, at hvis man som praktiserende læge ser, at en astma­patient har fået mere end én prednisolonkur hos lægevagten, er det vigtigt at snakke om det, der er gået forud behandlingen.

”Til gengæld er jeg ikke ivrig efter at sende patienterne videre til en speciallæge på baggrund af en enkelt eller to prednisolonkure. For det kommer an på, hvad der ligger bag forværringen. Hvis jeg opdager, at det er, fordi astmasprayen er udgået, tom eller fugtig, er det ingen grund til at henvise til sygehusambulatoriet. Men hvis en patient ikke kan få luft, er vi nødt til at behandle eksacerbationen med en prednisolonkur. Derefter gennemgår vi behandlingsplanen og laver en tid inden for tre måneder for at være sikre på, at det går den rigtige vej,” forklarer Bolette Friderichsen og understreger, at de alment praktiserende læger er glade for sygehusenes lungespecialister.

”Men der er mangel på dem. Derfor skal vi reservere deres indsats til ting, som almen praksis ikke kan klare sammen med patienten. For ofte ligger der psykosociale omstændigheder bag forværringerne. Patienter der ikke husker at tage deres medicin, eller som måske glemmer at hente den på apoteket. Andre patienter har det så godt, at de i længere tid dropper den medicinske behandling. Og derfor kan de ende med en forværring og en prednisolonkur. Og ja, prednisolon er et potent lægemiddel, som man bør undgå at bruge – hvis man kan. Men det er også lidt af et mirakelmiddel, når der virkelig er brug for det.”

Fokus på at tage medicinen som aftalt

I DrAstmas rapport er der også fokus på, hvor godt patienterne følger deres behandling. Målet er, at 85 procent af de patienter, der allerede har astma og får inhalationsmedicin med binyrebarkhormon (ICS), tager medicinen hver dag i den dosis, lægen har ordineret.

Kun i Region Midtjylland nåede man målet, mens det på landsplan var 81 procent af patienterne, der tog deres inhalationsmedicin dagligt, som anbefalet. Blandt de resterende 19 procent, som ikke fulgte behandlingen godt nok, havde 1.117 patienter slet ikke hentet deres recept på inhalationsmedicin med binyrebarkhormon. Det svarer til syv procent af alle de patienter, som burde tage medicinen.

”For mig at se er der ingen tvivl om, at den største udfordring i behandlingen af astma er adhærens (hvor godt patienterne tager medicinen som aftalt, red.) med den forebyggende behandling. Det er en evig tilbagevendende udfordring. For det handler om at få patienterne til at forstå, hvor vigtigt det er, at de – også når de har det godt – skal blive ved med at tage deres forebyggende medicin. Det er virkelig en udfordring,” pointerer Charlotte Ulrik.

I almen praksis har man samme oplevelse:

”Vi ser ofte, at de psykosociale omstændigheder vejer tungt. Og hvis det er andre omstændigheder, komorbiditeter og manglende egenomsorg, der resulterer i dårlig adhærens, så må vi prøve at danne os et overblik over den samlede helbredssituation – også mentalt hos det enkelte menneske,” siger Bolette Friderichsen og fortsætter:

”Det er klart, at det er et problem, hvis en patient ikke henter sin medicin. For det opdager lægehuset ikke, hvis patienten ikke har en tid hos egen læge til en årsstatus, hvor vi følger op på behandlingen af astma. Derfor er det vigtigt at kende sine patienter og vide, hvem det er, der skal holdes i lidt kortere snor end andre.”

Også hos Astma-Allergi Danmark mener man, at patienterne har et ansvar for at passe deres behandling.

”Samtidigt er det ofte sådan med kroniske sygdomme, at når patienterne skal tage medicin over mange år, vil de i perioder falde af på den. For astmapatienter har det vist sig, at medicinindtaget falder meget i den erhvervsaktive alder, hvilket fører til, at compliance og adhærens daler voldsomt. Det er naturligvis skidt,” siger Anne Holm Hansen, administrerende direktør for Astma-Allergi Danmark.

”Derfor er man nødt til at følge de her patienter, ligesom man må huske på, at astma ikke er en statisk sygdom, og derfor er en årskontrol eller en kontrol oftere i den grad vigtig. For en ting er den periodevise manglende egenomsorg, en anden ting er, at sygdommen kan udvikle sig, og så skal behandlingen rettes ind – også hvis der er kommet nye behandlingsmuligheder.”