Nye retningslinjer afspejler kvantespring inden for behandling af leverkræft

Ny version af de europæiske retningslinjer ændrer synet på både strålebehandling og medicinsk behandling af leverkræft.

Der er sket store ændringer i de europæiske anbefalinger til behandling af den mest almindelige form for leverkræft, hepatocellulært karcinom – også kaldet HCC. Især for patienter med fremskreden sygdom betyder det, at immunterapi nu anbefales som førstevalg i behandlingen. Også strålebehandling får en langt større rolle end tidligere og nævnes nu som et reelt alternativ til operation.

De nye retningslinjer fra det europæiske kræftselskab ESMO erstatter de tidligere anbefalinger fra 2018. Ifølge afdelingslæge Marianne Feen Rønjom fra Herlev-Gentofte Hospital afspejler ændringerne de store fremskridt, der er sket i behandlingen af HCC de seneste år. Hun glæder sig over, at de danske retningslinjer fra Dansk Lever-Galdevejscancer Gruppe (DLGCG) fra 2024 ligger tæt op ad de nye ESMO-guidelines.

Immunterapi ændrer mulighederne for patienter

”Indførelsen af immunterapien har ændret behandlingen af HCC-patienter væsentligt, og vi kan nu tilbyde behandlinger til patienter med avanceret og dissimineret sygdom, hvor vi ser rigtig god respons og langtidsoverlevelse,” siger Marianne Feen Rønjom.

Immunterapi er en type medicinsk behandling, som styrker kroppens eget immunsystem i kampen mod kræft. Ifølge de nye retningslinjer er der seks forskellige kombinationer af immunterapi, der kan være førstevalg til patienter med fremskreden sygdom (såkaldt BCLC-stadie B eller C).

I Danmark har man aktuelt adgang til to af dem: én kombination med stofferne atezolizumab og bevacizumab (godkendt i 2021) og én med durvalumab og tremelimumab (godkendt i december 2024).

Durvalumab-tremelimumab bruges især til patienter, der ikke tåler bevacizumab, som kan give øget risiko for blødninger. ”Vi har en del patienter, som har forhøjet blødningsrisiko, og som vi derfor ikke kan give bevacizumab, fordi det er forbundet med blødningsrisiko. Derfor er det meget glædeligt, at vi nu har fået en god behandling til de patienter,” siger hun.

Mere viden ønskes om langtidseffekt

Nogle patienter med fremskreden sygdom reagerer så godt på immunterapi, at deres kræft tilsyneladende forsvinder. Men ifølge Marianne Feen Rønjom mangler man stadig viden om, hvor længe effekten varer, og hvordan man skal behandle patienter, der får delvis effekt – altså hvor kræften ikke er helt væk, men er skrumpet.

”Vi diskuterer allerede nu, om disse patienter kan tilbydes lokalbehandling, og patienterne bliver tilbudt dette når det vurderes muligt og relevant. Jeg håber, at vi i fremtiden får mere evidens for, om det er muligt at give kurative lokalbehandlinger såsom stråleterapi eller kirurgi under og efter systemiske behandlinger,” siger hun.

Systemisk behandling betyder, at hele kroppen behandles med medicin, typisk via blodet. Lokalbehandling dækker over behandling rettet mod selve kræftknuden – som for eksempel operation, varmebehandling (ablation) eller stråleterapi.

Strålebehandling får ny betydning

Marianne Feen Rønjom fremhæver, at strålebehandling tidligere blev betragtet som noget, man eventuelt kunne overveje. Men i dag anbefaler retningslinjerne den som en reel mulighed – på linje med operation og andre lokale behandlinger – til patienter med kræftknuder i leveren, der ikke kan fjernes kirurgisk.

”Tidligere var stråleterapi noget, man kunne overveje. Nu er det anbefalet som et reelt alternativ til kirurgi og lokalbehandling såsom radiofrekvensablation. Det er også noget, vi har haft fokus på i Danmark. Vi har inden for de sidste tre til fire år givet strålebehandling til flere patienter og har rigtig god erfaring med det, når vi udvælger de rigtige patienter,” siger hun.

Hun tilføjer, at kirurgerne i stigende grad anerkender strålebehandling som en god mulighed – især når en operation ikke kan gennemføres, eller når kræften vender tilbage efter en operation.

Nye teknikker og forsøg udvider mulighederne

Retningslinjerne nævner nu også flere typer moderne strålebehandling som egnede muligheder: blandt andet stereotaktisk strålebehandling (SBRT), partikelterapi og billedstyret indvendig strålebehandling (HDR brachyterapi). De kan overvejes til patienter med tidlig sygdom (BCLC-stadie A), som ikke er egnede til operation eller varmebehandling. Behandlingsresultaterne er lovende – op til 80 procent kontrol af sygdommen efter to til fem år – når kræftknuderne er mindre end 12 centimeter.

Strålebehandling er dog stadig kun mulig hos patienter, hvis lever fungerer nogenlunde normalt. Det måles med en såkaldt Child-Pugh score, hvor patienter med en score op til 7 kan få behandlingen. Et dansk forsøg, der foregår på Dansk Center for Partikelterapi i Aarhus, undersøger dog, om man også kan behandle patienter med dårligere leverfunktion og større kræftknuder.

”Vi ser meget frem til at se resultaterne af det forsøg. Hvis det bliver en succes, får vi et godt behandlingstilbud til en gruppe patienter, som vi endnu ikke har en godkendt behandling til,” siger Marianne Feen Rønjom.

Kombinationsbehandling er endnu ikke afklaret

I de senere år har man forsøgt at kombinere lokal behandling (som fx kemoembolisering, også kaldet TACE) med medicinsk behandling. Det har vist nogle lovende resultater, men endnu ikke nok til, at det kan anbefales generelt.

TACE kombineret med immunterapi – som durvalumab og bevacizumab – eller med en såkaldt tyrosinkinasehæmmer (et stof der blokerer vækstsignaler i kræftcellerne) er nævnt som mulige fremtidige behandlinger til patienter med mellemsvær sygdom. Men de er ikke godkendt af hverken de europæiske eller amerikanske lægemiddelmyndigheder.

”Nogle af disse kombinationer har vist forlænget progressionsfri overlevelse, men de er forbundet med betydelig øget toksicitet, og vi har endnu ingen overlevelsesdata. Derfor er det meget passende, at de nye retningslinjer understreger, at man skal have den øgede toksicitet og manglende overlevelsesdata in mente, hvis man overvejer behandlingerne,” siger Marianne Feen Rønjom.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Nye retningslinjer afspejler kvantespring inden for behandling af leverkræft på Onkologisk Tidsskrift