Vilde udsving i praktiserende lægers brug af kontroversiel blodprøve
Der er voldsomme udsving i, hvordan den kontroversielle blodprøve, PSA-testen, benyttes hos de praktiserende læger. Det konkluderer professor John Brandt Brodersen efter at have lavet en stikprøve i en enkelt lægeklynge beliggende på Sjælland. Brugen af tests varierer fra 0 til 300 på 19 forskellige praksisklinikker, viser tallene.
”Du vil se det samme billede i samtlige klynger i Danmark, vil være mit gæt,” siger John Brodersen, der har publiceret tallene, som er fra 2018, i sin aktuelle lærebog ’Snart er vi alle patienter’, der er skrevet sammen med antropolog Alexandra Brandt Ryborg Jønsson.
PSA-testen er en test, hvor koncentrationen af PSA (prostataspecifikt antigen) i blodet måles. PSA produceres af prostata og holder sædvæsken flydende. Noget af PSA vil sive ud i blodet, og et forhøjet PSA-niveau kan betyde, at manden har prostatakræft – men ikke nødvendigvis. Eksperter har advaret mod systematisk brug af PSA-tests, fordi de fleste ældre mænd faktisk har prostatakræft, men i ufarlig form - de kommer ikke til at dø af sygdommen. Med en PSA-test løber man derfor en risiko for at stigmatisere i øvrigt raske mænd og i yderste konsekvens påføre dem et belastende udredningsforløb, unødvendig behandling og potentielt skader i form af for eksempel inkontinens og manglende rejsning.
På den anden fløj er Patientforeningen for prostatakræft (PROPA), som ønsker tidlig opsporing af prostatakræft for at redde liv.
John Brodersen understreger, at en vis variation i brugen af PSA-tests hos de praktiserende læger er forventelig.
”Mandlige læger har flere mandlige patienter og kvindelige ditto. Det giver en variation. Nogle ældre mænd vil også foretrække en ældre læge og omvendt. Da PSA-testen i stigende grad er blevet taget blandt ældre mænd, er den måske blevet foretaget mere af ældre, mandlige læger,” siger John Brandt Brodersen, der er tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis på Københavns Universitet og i Region Sjælland.
Han tilføjer, at praktiserende læge, ph.d. Peter Hjertholm fra Trøjborg Lægehus har undersøgt antallet af PSA-tests foretaget i almen praksis i Region Midtjylland: Henvisningerne, undersøgelserne, diagnoserne og behandlingerne for prostatakræft stiger ved flere PSA-tests, men dødeligheden er den samme, fremgår det ifølge John Brandt Brodersen af den aarhusianske kollegas studie.
Og det får John Brodersen til at overveje:
”Måske findes der slet ikke nogen biologiske former for prostatakræft, vi kan finde tidligt og kurere. Måske er det simpelthen bare en forfærdelig sygdom, når den er aggressiv, men ellers er det en tilstand i vores blærehalskirtel, vi dør med og ikke dør af. Der er ikke god evidens for, at der er nogen mellemting,” siger John Brandt Brodersen.
I Danmark er der siden 1996, hvor blodprøven blev bredt tilgængelig, ifølge Jønssons og Brodersens bog blevet taget et stigende antal PSA-test i almen praksis. Disse har, stadig ifølge de to forfatteres lærebog, ”antageligvis været udtryk for opportunistisk screening – uorganiseret og/eller usystematisk screening foretaget af den praktiserende læge.”
En svær konsultation
Kan du forstå de patienter og læger, der vælger at ty til testen? Har du selv afvist en ængstelig borger?
”Selvfølgelig kan jeg forstå det,” svarer John Brandt Brodersen med eftertryk og tilføjer: ”Jeg har siddet der masser af gange selv. Det ER en svær konsultation, og praktiserende læger er almindelige mennesker, der bliver udsat for pres,” siger professoren, der fortsat er alment praktiserende læge.
”Men jeg prøver at undervise læger i, at de ikke skal benytte PSA-testen i så udstrakt grad,” siger John Brandt Brodersen.
Han hævder, at der er en fundamental forforståelse i befolkningen om, at screening og tidlig diagnostik er godt. Den almindelige befolkning overvurderer gavn af screening og tidlig diagnostik med faktor 10-100, det samme gælder i forhold til, hvor meget de undervurderer skaden forbundet med screening og tidlig diagnostik, her lyder tallet også 10-100, fortæller professoren med henvisning til forskning.
”Og mange læger har det på samme måde,” siger John Brandt Brodersen med henvisning til yderligere forskning.
”Her er det min opgave som professor i almen medicin at gøre opmærksom på og undervise dem i, at den her forforståelse ikke harmonerer med evidensen. For at være modtagelig for evidens, der taler imod ens forforståelse, skal man have et åbent sind. Og det har nyuddannede læger i højere grad. Folk, der har haft den samme adfærd i 25 til 30 år, er sværere at overbevise om noget andet,” siger John Brandt Brodersen og tilføjer, at han kender praktiserende læger, der har foretaget PSA-tests på de samme patienter mindst en gang om året.
Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer for prostatakræft – der allerede har været genstand for heftig debat mellem patienter, urologer og forskere som John Brandt Brodersen, siden de blev implementeret 1. september – forventer og håber John Brandt Brodersen vil nedbringe antallet af PSA-tests på landsplan, da man blandt andet ikke længere skal foretage PSA-test ved de såkaldte LUTS (lower urinary tract symptoms), der dækker over igangsætningsbesvær, slap stråle, problemer med at tømme blæren, efterdryp og hyppig vandladning.
John Brandt Brodersen afventer nu spændt, om regionerne vil kunne aflæse færre PSA-tests benyttet allerede i 2023.
Praktiserende læger: Vi kører allerede lav profil med PSA-tests
Der er en stor klinisk variation i brugen af PSA-tests i almen praksis. Vi har spurgt tre læger om deres holdninger og tanker om den fortsat kontroversielle blodprøve.
”Vi kører i forvejen ret lav profil med PSA-tests. Vi bruger dem ikke ret meget og bestemt ikke som screening, men mest på familiær disposition. Og det faktum, at vi med de nye retningslinjer skruer ned for PSA-tests i denne sammenhæng, ændrer jo ikke på, at vi fortsat bruger dem til en masse mænd, som urologerne har bedt om at få til watchful waiting. Professor John Brandt Brodersen har ret, når han taler om farerne ved overdiagnosticering, men de spørgsmål virker enklere i hans metaverden, end når vi sidder overfor den enkelte patient. Hvorfor vurderer man samtidig som urolog, at prøven er brugbar til watchful waiting, når vi skal begrænse den som screeningsværktøj? Det foregår i samme lægehus og virker inkonsistent. Man skulle have ført kniven lidt dybere, når man i de nye retningslinjer vil gøre op med PSA-tests.”
Merete Hansen, 45, praktiserende læge, Speciallægerne Rønning og Hansen, Hurup
”Med de nye retningslinjer har vi noget ekstra materiale at forelægge de læger, der har dyrket kamikaze-screening. Det er jeg glad for. Patienter kommer tit og fortæller om en svoger, der har fået den og den test. Men jeg siger til dem, at jeg værner om deres potens. Så jeg har altid været god til at være nejsiger og synes, jeg får en fornuftig snak med de fleste mænd, der møder op og ønsker PSA foretaget. Jeg plejer også at sige, at hvis det var så smart med en PSA, så havde vi stået nede i byen og jaget en nål i alle på over 50. Det gør vi på en eller anden måde med livmoderhals-screening og mammografier. Husk, at vi finder svære prostatacancere med lave PSA-tal også, når vi eksplorerer. Hvis manden har symptomer, skal det undersøges, men det er ligegyldigt med tallet. Folk skal lytte noget mere til professor John Brandt Brodersen, også politikerne, men det er der nok ikke stemmer i.”
Kim Agerholm Brogaard, 36, praktiserende læge, Lægehuset Rådhusgade 9, Aabenraa
”Systematisk screening for prostatakræft med PSA-måling har ikke sin plads i almen praksis. Men når brugen af PSA-målinger nogle steder er højt, bør det tages som udtryk for til dels en klinisk usikkerhed såvel som et patientdrevet ønske. Den faglige usikkerhed i klinikken har jeg forståelse for. Vi har alle patienter, hvor vi klinisk er i tvivl. Der har ikke været klare retningslinjer for, hvem der bør testes – og hvem der ikke bør testes. Så kan det være nemt at tage PSA-tallet som en ekstra sikkerhed, selvom det oprigtigt set er en falsk tryghed. Derfor er det helt på plads med en præcisering af retningslinjerne. Måling af PSA-tallet uden lægefagligt belæg er defensiv medicin. Det er en falsk tryghed for patienten og kan ultimativt skabe utryghed og bidrage til unødvendig overbehandling. Når patienter udbeder sig kontrol af PSA-tallet, går jeg gerne i dialog om, hvorfor de ønsker det. Ofte gemmer der sig en utryghed eller historier i fodboldklubben om venner, der har prostatakræft.”
Relaterede artikler
Debat
Svend Erik Bodi, formand for PROPA´s Sundhedsudvalg
samt resten af hovedbestyrelsen i
Debat
Af
Andreas Røder, professor, overlæge, ph.d., Københavns Universitet, Rigshospitalet
Mikkel
Debat
Svend Erik Bodi, formand for PROPA´s Sundhedsudvalg
samt resten af hovedbestyrelsen i
Professorer i urologi, Michael Borre, afviser patientforeningen PROPA´s kritik af Sundhedsstyrelse
Tags: psa-test