De 10 professorer og læger, som advarer mod tidlig opsporing af prostatakræft, da det kan føre til overdiagnostik og overbehandling, som giver mulig skadevirkning på mænd.
Prostatakræft-foreningens argumenter holder ikke vand
Debat
Af
Andreas Røder, professor, overlæge, ph.d., Københavns Universitet, Rigshospitalet
Mikkel Fode, professor, ph.d., overlæge, Københavns Universitet, Herlev-Gentofte Hospital
Lars Lund, professor, overlæge, dr. med. Syddansk Universitet, Odense Universitetshospital
Jørgen Bjerggaard Jensen, professor, overlæge, dr. med., Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital
Palle Osther, professor, overlæge, ph.d., Syddansk Universitet, Sygehus Lillebælt
Henning Olsen, professor Emeritus, overlæge, dr. med, Aarhus Universitet
Klaus Brasso, professor Emeritus, overlæge, ph.d. Afdeling for Urinvejskirurgi, Rigshospitalet
Bolette Friderichsen, praktiserende læge i Hobro, Formand for Dansk Selskab for Almen Medicin
John Brodersen, professor, ph.d., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Center for Almen Praksis, Københavns Universitet & Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland & Almenmedisinsk Forskningsenhet, Universitetet i Tromsø
Michael Borre, professor, overlæge, dr. med., ph.d., Aarhus Universitet og Aarhus Universitetshospital
DEBAT. En række professorer og læger reagerer i dette debatindlæg skarpt mod et åbent brev fra Prostatakræftforeningen (PROPA). Foreningen ønsker tidlig opsporing af prostatakræft for at redde liv, men lægerne anfører, at unødige, dyre og ineffektive screeningsprogrammer nærmere vil medføre skade på den mandlige befolkning.
Den 10. august 2022 fremsendte Prostatakræftforeningen (PROPA) et åbent brev til sundhedsminister Magnus Heunicke (Soc.), som advokerer for et politisk initiativ, der sikrer, at mænd i alderen 50-70 år tilbydes tidlig opsporing af prostatakræft, såfremt de ønsker det.
Ifølge PROPA dræbes man, hvis ikke sygdommen identificeres i tide – en dramatisk indledning. Brevet fremstiller en række påstande, som skal bringe offentligheden til at forstå, hvorfor PROPA mener, at der findes gode argumenter for screening og effektive metoder til at afklare, om mænd har prostatakræft eller ej. Dertil mener PROPA, at der er ulighed, idet mænd ikke tilbydes udredning for prostatakræft – modsat den iværksatte screening blandt kvinder med mulig brystkræft. Ud fra et fagligt synspunkt kan man ikke genkende de påstande, og vi mener, der er et behov for at nuancere den debat, som PROPA har iværksat.
De fleste ældre mænd har kræft i prostata
Prostatakræft er den hyppigste kræftsygdom blandt mænd i hele den vestlige verden, også i Danmark. Vi kender stadig meget lidt til prostatakræftens biologi, altså hvordan eller hvorfor den godartede prostatacelle pludselig bliver ondartet, og senere så aggressiv, at den spreder sig. Vi ved dog, at den vigtigste risikofaktor er alder, dvs. at mænd i høj alder næsten kan forventes at have sygdommen i et eller andet – oftest ikke betydende – omfang. Undersøgelser har vist at ca. 50-70 procent af mænd over 70 år har kræftceller i prostata – det er dog meget sjældent, at man dør af prostatakræft, selvom man har de kræftceller i prostata. Det jo 100 procent sikkert, at vi alle skal dø, men selvom prostatakræft er den hyppigste kræftrelaterede dødsårsag blandt mænd, så er det kun ca. 3,5-4 procent af alle mænd, der dør af prostatakræft. Sagt med andre ord – 96 procent af alle mænd dør af andre årsager. Dermed ikke sagt, at vi ikke også ønsker, at dødeligheden at prostatakræft reduceres – det er naturligvis en ambition.
Risiko for overdiagnostik
Der har været en stor faglig interesse for at reducere dødeligheden af prostatakræft de seneste mange årtier. Klinisk har dilemmaet altid været, at sygdommens høje forekomst i befolkningen kan betyde, at man diagnosticerer mænd, der godt nok har, men ikke kommer til at dø af sygdommen – også kaldet overdiagnostik. Overdiagnostik omfatter også, at man diagnosticerer sygdom, som manden aldrig vil få symptomer på. Derved løber man en risiko for at stigmatisere i øvrigt raske mænd og i yderste konsekvens påføre mænd et belastende udredningsforløb, unødvendig behandling og potentielt skader i form af bivirkninger til en kirurgisk eller onkologisk behandling. Behandling af prostatakræft er ikke uden komplikationer og kan blandt andet medføre skade på evnen til at holde på urinen, men værst af alt på evnen til at få rejsning og have et normalt sexliv – for bare at nævne nogle af de værste bivirkninger. En dansk interviewundersøgelse viser i øvrigt, at mænd, som med stor sandsynlighed er overdiagnosticeret med prostatakræft, påvirkes negativt i deres hverdag, fordi de har fået vide, at de har en prostatakræft, de nok dør med – og ikke af. Det er en stor bekymring.
Igennem de seneste 30 år har man i forskningssammenhæng forsøgt at besvare spørgsmålet om, hvorvidt tidlig opsporing af prostatakræft kan reducere dødeligheden af sygdommen. En række forsøg er udført uden overbevisende resultat. I 1990’erne indledte man et af de hidtil største videnskabelige lodtrækningsundersøgelser med blodprøven prostata-specifikt antigen (PSA), et protein i prostata man kan måle i en blodprøve, men som ikke er en kræft-specifik markør. I alt deltog over 160.000 (!) mænd i 50-70-årsalderen i Europa, hvoraf den ene halvdel systematisk fik målt PSA hvert 2. til 4. år og den anden ikke målt det. Vi får fortsat løbende resultater fra studiet, senest efter at mændene er fulgt i mindst 16 år. Kogt ned til essensen viser resultaterne, at mænd, der undersøges systematisk med PSA, og som konsekvens heraf også udredes og behandles oftere, har en ca. 0,3 procent lavere risiko for at dø af prostatakræft end mænd, der ikke undersøges regelmæssigt, mens risikoen for at dø i det hele taget ikke ændres.
Det sidste er på sin vis overraskende set i lyset af, at mænd er blevet set af deres læge hver 2. til 4. år. I alt skal 782 mænd indkaldes systematisk til undersøgelse hver 2. – 4. år for at 1 mand undgår af dø af prostatakræft. Blandt de 782 mænd skal 18 behandles for prostatakræft, for at 1 mand undgår at dø af sygdommen (reference 1).
Problemet er, at vi ikke ved den dag, vi kalder mændene ind og subsidiært undersøger/behandler dem, hvem der undgår at dø af prostatakræft. Konklusionen er entydig - at systematisk test af mænd med PSA er forbundet med en betydelig overdiagnostik og overbehandling, som giver mulig skadevirkning på mænd, der udredes og behandles. Resultatet peger også på, at det er usandsynligt, at systematisk undersøgelse af mænd med PSA vil medføre en særlig reduktion i risikoen for at dø af prostatakræft i Danmark blandt alle mænd. Af denne grund har de danske retningslinjer altid frarådet systematisk PSA-undersøgelse af mænd. Det bliver de forhåbentligt ved med, indtil vi har en bedre løsning, hvor balancen mellem overdiagnostisk og overbehandling udlignes.
Propagandistiske fortalere for screening
Selvom de videnskabelige resultater for screening af prostatakræft synes at tale et entydigt sprog, så er der fortsat næsten propagandistiske fortalere for screening flere steder i Verden, også i Europa. I marts 2022 fremkom en rapport fra SAPEA (Science Advice for Policy by European Academies), et rådgivende organ for Europakommissionen, som med en meget snæver fortolkning af den videnskabelige evidens, anbefaler en ”risiko-baseret screening for prostatakræft” uden egentlig at nævne PSA-baseret screening. I vores fortolkning er det en måde at få screening ”indført ad bagdøren”. For der findes ikke en risiko-baseret screening – det hele begynder med PSA-testen. Rapporten gør sig en række antagelser om anvendelsen og effekten af flere teknologier, herunder genetisk testning og MR-skanninger, som på ingen måde er testet som screeningsredskaber endnu. Det bliver fremført som et faktum, at disse teknologier vil udligne balancen mellem fordel og skadevirkning ved screening. SAPEA har dertil rådført sig med en række fagfolk, som ikke synes at have nogen dokumenteret viden om prostatakræft, endsige screening for denne sygdom. En bekymrede proces, som frygtes at sprede sig ind i den danske sundhedspolitik, når Europakommissionen fremsætter anbefalinger for de europæiske medlemmers folkesundhed, og danske politikere måske vil stole blindt på disse anbefalinger.
PROPA ser i brevet ud til at have samme stærke entusiastiske holdning til screening. Man bør dog granske de argumenter der fremføres i brevet.
PROPA´s argumenter
PROPA mener, at nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsens kræftpakke for prostatakræft er strammere end tidligere. Det er usandt. Tværtimod er kravene blevet mere løse over tid. Flere videnskabelige undersøgelser fra Danmark tyder også på, at vi tager PSA-tests som aldrig før.
PROPA skriver, at mænd i Danmark ikke får opsporet deres prostatakræft i tide. Det er der ikke fagligt belæg for. Vi har aldrig haft en højere diagnostisk aktivitet i Danmark for at finde eller udelukke prostatakræft end vi har i disse år. Det er vist i gentagne videnskabelige publikationer (reference 2). Vores alders-standardiserede incidens af sygdommen nærmer sig de lande, som har været allermest ivrige for at diagnosticere alle de mænd, der kunne have prostatakræft. Vi diagnosticerer i Danmark et tårnhøjt antal mænd med prostatakræft i tidligt stadie, ligesom vi behandler patienter med tidlig prostatakræft i et hidtil uset højt antal. I 2021 gennemgik det højeste antal mænd kirurgisk fjernelse af prostata nogensinde – over 1.220 mænd. Problemet er ikke at finde sygdommen. Problemet er at finde og forudsige den sygdom, der kan blive alvorlig. Trods den enorme iver for at udrede for prostatakræft, så er der fortsat mænd, der diagnosticeres med alvorlig og dødelig prostatakræft, og dødeligheden af sygdommen er, trods stigende diagnostisk og behandlingsmæssig aktivitet, kun set med de mest optimistiske øjne reduceret marginalt. Det skyldes som tidligere nævnt, at vi ikke forstår hvornår og hvordan, den dødelige prostatakræft opstår. Det er et åbenlyst problem, og vi ønsker i samme grad som PROPA at ændre dette, men desværre ser det ikke ud til, at screening er den bedste strategi. Vi må også påpege, at hvis PROPA mener, at prostatakræft kan diagnosticeres for sent, må man også logisk anerkende, at prostatakræft kan diagnosticeres for tidligt. Og det er en af de vigtigste udfordringer med sygdommen.
Man kan også stille sig selv det filosofiske spørgsmål om den prostatakræft, der slår ihjel, overhovedet kan opdages i tide? Systematisk test for kræft fanger helt overvejende de kræftformer, der vokser langsomt – det er en indbygget natur i et sådan program. Hvis vi skal finde kræften så tidligt, at den næsten ikke er der, så er det måske en forebyggende fjernelse af prostata, man vil tale for? Vi håber, PROPA vil gøre en indsats for at informere deres medlemmer om, at tidlig diagnose også kan være en udfordring.
PROPA fremfører, at mænd skal ”undersøges” for prostatakræft, hvis de har et ønske om det. Man må tro, at PROPA her henfører til, at de skal have målt PSA, såfremt de ønsker det. Implicit i dette udsagn er en underliggende påstand om, at læger nægter at undersøge mænd, inkl. med PSA. Såfremt der er læger, der praktiserer det, må vi fagligt henføre til, at det ikke er hensigtsmæssigt. Det skal vi ikke forhindre. Hos den praktiserende læge ønsker vi, at man kan forvente lydhørhed for sine bekymringer og interesse for, hvad bekymringerne kommer af. Vi opfordrer til, at alle læger husker at spørge til, om der er prostatakræft i familien, eller om det er, fordi manden har oplevet nogen nye symptomer, han ikke før har haft. Hvis der er symptomer, som kunne hænge sammen med prostatasygdom, skal lægen tilbyde at undersøge prostata med en finger i endetarmen og tale om muligheden for at gå videre med udredning for prostatasygdom. Det bør være helt klart.
Men vi vil også støtte, at læger forsøger at bekæmpe unødige undersøgelser, som har store negative helbredskonsekvenser for den enkelte patient – og for samfundet. Påstanden om, at ”læger” sidder på deres hænder og lader diagnoser passere forbi, passer ikke. Vi ønsker sådan set gøre godt ved at fraråde unødvendige undersøgelser. Hvad angår prostatakræft har ikke én videnskabelig undersøgelse vist, at dødeligheden af prostatakræft reduceres ved usystematisk PSA-undersøgelse. Derfor er der en overordentlig god grund til, at læger, herunder praktiserende læger, fraråder usystematiske undersøgelser med PSA. Det samme gælder for andre unødige undersøgelser, hvis helbredsmæssige værdi er negligeabel.
Ingen ulighed
PROPA mener også, at der er en ulighed blandt mænd og kvinder, når man taler bryst- og prostatakræft. Det anses for ulighed, at mænd ikke har et program for opsporing af prostatakræft, som kvinder har det for brystkræft. Der er nøjagtig de samme problemer med screening for brystkræft som med prostatakræft, hvilket har været debatteret i årevis. Effekten af brystkræftscreening på dødeligheden er marginal, og det er slet ikke sikkert, at screening overhovedet har reduceret dødeligheden, idet man samtidig har fået effektive behandlinger, som kan udskyde døden af sygdommen i så lang tid, at man ender med at dø af noget andet. Målt på antal af diagnoser om året, som aktuelt er stort set det samme, så er der ingen ulighed. Der kan ikke fremfindes et fagligt belæg for at sige, at der er ulighed i de to sygdomme, bare fordi den ene gruppe har en screeningsprogram, og den anden ikke har.
Slutteligt må vi understrege, at mere end 70 procent af dem, der dør af prostatakræft, har på diagnosetidspunktet en sygdom, som allerede er så alvorlig, at den ikke sikkert kan kureres. Trods massiv tidlig opsporingsindsats er det tal uændret gennem flere dekader. Det er desværre, fordi vi fortsat ikke kan forudsige, hvem der får den alvorlige sygdom, og at den intensiverede opsporingsindsats ikke finder den dødelige prostatakræft i nævneværdigt omfang, muligvis fordi den udvikler sig langt hurtigere end tidligere antaget. Rationalet for systematisk undersøgelse af cancer bygger sig på, at dødelig cancer følger et systematisk mønster, og at man ”bare” kan fremrykke undersøgelsestidspunktet, og så er det hele løst. Men den evigt udviklende evidens tyder på, at det nok er en fejltagelse.
Stor fornøjelse at møde medlemmer
Hvis målet er at reducere dødeligheden af prostatakræft i Danmark, er den bedste strategi næppe screening eller usystematisk tidlig opsporing af sygdom, men snarere at forlænge levetiden for dem, der får alvorlig sygdom – måske så længe at de dør med sygdommen. Aktuelt har vi ikke den rette teknologi til systematisk screening for prostatakræft og unødige, dyre og ineffektive screeningsprogrammer med PSA, tror vi, vil medføre skade på den mandlige befolkning. Vi har ikke opgivet at finde en screeningsmetode, der virker, og der investeres som aldrig før i prostatakræftforskning. Lad os blive ved med det. Internationalt er der stort fokus på genetisk udredning af den mandlige befolkning, som ultimativt kan indsnævre den population, der har behov for at inkluderes i et screeningsprogram. Dertil er der lovende teknologi, som kan reducere den sygelighed, der kan være forbundet med udredning for prostatakræft. Vi kan også håbe på, at behandling bliver mere skånsom i fremtiden. Der er en tro på, at fremtiden kan bringe os den teknologi, som kan gøre screening til et effektivt redskab til at bekæmpe prostatakræft. Som altid må vi dog tålmodigt vente på den nødvendige evidens, således at fordele og ulemper kan belyses relevant inden det implementeres som en national strategi. Indtil vi har den løsning, kan vi ikke støtte et dansk screeningsprogram for prostatakræft.
Vi forstår PROPA´s store ønske om at sætte prostatakræft på den politiske dagsorden. Vi er mange læger, som har lagt utallige frivillige timer i foreningens arbejde, og det er en stor fornøjelse af møde og diskutere prostatakræft med medlemmerne i de lokale foreninger. Vi opfordrer PROPA til en saglig dialog, hvor vi sammen definerer de indsatsområder, som skal skabe størst værdi for mænd ramt af prostatakræft og deres familier.
PROPAS´s brev findes i sin helhed her: https://propa.dk/2022/08/16/aabent-brev-til-sundhedsministeren/
Referencer:
Relaterede artikler
Debat
Svend Erik Bodi, formand for PROPA´s Sundhedsudvalg
samt resten af hovedbestyrelsen i...
Professorer i urologi, Michael Borre, afviser patientforeningen PROPA´s kritik af Sundhedsstyrelse...
Vandladningssymptomer skal ikke længere føre til PSA-test hos den praktiserende læge. Praktiserend...
Debat
Af Jens Jørgen Madsen, forretningsudvikler
og Anita Pontoppidan, translatør