Sundhedspolitisk Tidsskrift

Her er Medicinrådets nye anbefalinger om ny medicin

I Medicinrådet er der i denne uge vedtaget seks nye medicin-anbefalinger og en lægemiddelrekommandation. Det blev også besluttet at udsætte behandlingen af et midel mod spredt triple-negativ brystkræft.

  

Nu kan visse danske leukæmipatienter få ny medicin

Medicinrådet anbefaler nu Venclyxto (venetoclax) i kombination med subkutant azacitidin i første linje til patienter med akut myeloid leukæmi (AML), som ikke er egnede til intensiv kemoterapi. Danske hæmatologer har afventet afgørelsen med spænding.

Medicinrådet vurderer, at kombinationsbehandlingen kan forlænge tiden til sygdomsforværring og død sammenlignet med den nuværende standardbehandling med azacitidin alene. Venetoclax plus azacitidin blev godkendt af det europæiske lægemiddel agentur EMA sidste år, og behandlingen er aktuelt i anvendelse i mere end 20 lande. De danske hæmatologer har ventet rådets afgørelse med spænding og stor forventning. Hans Beier Ommen, overlæge på klinik for Blodsygdomme ved Aarhus Universitetshospital udtalte for nylig følgende til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Hæmatologisk Tidsskrift:

”En godkendelse vil være et vigtigt skridt i den rigtige retning. Behandlingen er ikke bivirkningsfri, men der er en betydelig andel af de ældre patienter mellem 70 og 80 år, der er kandidater til venetoclax plus azacitidin. Det ville betyde, at fik en god behandlingsmulighed til nogle patienter, som vi i dag ikke kan tilbyde kemoterapi – og som vi derfor ofte ikke har et behandlingstilbud til.”

Medicinrådet havde oprindeligt anbefalingen på dagsordenen på sidste rådsmøde, men afgørelsen blev udskudt, da der blev indført midlertidigt clock-stop i sagen. Begrundelsen lød, at rådet havde to afklarende spørgsmål til fagudvalgets arbejde, inden det kunne tage endeligt stilling til den nye behandling. Spørgsmålene relaterede sig begge til kombinationsbehandlingens bivirkningsprofil.

Medicinrådet pointerer, at venetoclax plus azacitidin er associeret med flere bivirkninger end den nuværende standardbehandling, især hæmatologiske bivirkninger som trombocytopeni, neutropeni og febril neutropeni. I afgørelsen lyder det, at hos patienter, som ”har betydelig organpåvirkning såsom hjertesvigt, betydelig nedsat lungefunktion (< 65 %) og/eller for dårlig almentilstand (ECOG performance status over 2), bør behandling med venetoclax som udgangspunkt ikke anvendes.”

I afgørelsen lyder det ydermere, at for patienter, der ikke får ”tilstrækkelig effekt i form af komplet remission (CR) eller komplet remission med ufuldstændig normalisering af blodtal (CRi) efter 2 behandlingscyklusser à 4 uger, bør behandling med venetoclax seponeres.

Medicinrådets beslutning baserer sig på data fra et fase III-studie, der har sammenlignet venetoclax plus azacitidin med azacitidin alene i 431 behandlingsnaive AML-patienter, som ikke var kandidater til intensiv kemoterapi. Patienterne blev randomiseret 2:1. Data viste, at 65 procent af patienterne i den eksperimentelle arm opnåede komplet respons på behandlingen med eller uden bedring af blodcellerne, mens det gjorde sig gældende for 25 procent af patienterne i komparator-armen. Data viste ydermere, at patienterne havde en samlet overlevelse (OS) på 15 måneder med venetoclax versus 10 måneder med azacitidin alene.

I afgørelsen fremhæver Medicinrådet, at venetoclax i kombination med azacitidin er dyrere end den nuværende standardbehandling, men at det vurderes, at de ekstra omkostninger til kombinationsbehandlingen er rimelige i forhold til den forventede effekt.

Anbefalingen kan læses her

 

Nej til middel mod lungekræft

Medicinrådet anbefaler ikke Lumykras (sotorasib) til behandling af voksne med fremskreden ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med KRAS G12C-mutation, som tidligere har gennemgået en eller flere systemiske behandlinger. 

På ESMO 2022 så vi de første fase III-resultater på KRAS-hæmmeren sotorasib, som desværre var skuffende. Behandlingen forlænger godt nok tiden inden tilbagefald (PFS) sammenlignet med docetaxel, men giver ingen samlet overlevelsesfordel hos tidligere behandlede patienter med fremskreden NSCLC med KRAS G12C-mutation. 

Alligevel var der håb om, at behandlingen kunne blive et nyt tilbud i Danmark til NSCLC-patienter med den specifikke KRAS-mutation. 

”PFS-resultaterne er gode og viser, at sotorasib er en lovende ny behandling til en patientgruppe, som mangler et effektivt behandlingstilbud. Det er til gengæld lidt skuffende, at behandlingen ikke forbedrede den samlede overlevelse,” sagde Lise Eckhoff til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Onkologisk Tidsskrift. Hun er overlæge på Onkologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.  

”På trods af de manglende OS-data kommer sotorasib-studierne forhåbentlig til at ændre praksis. Vi venter spændt på Medicinrådets afgørelse og håber, at KRAS-hæmmer bliver anbefalet som en mulig anden- eller tredjelinjebehandling til patienter med G12C-mutation. Det bliver formentlig sådan, at vi giver kemo- og immunterapi i første linje, hvorefter vi går videre til KRAS-hæmmer efter progression,” sagde Lise Eckhoff. 

Medicinrådet har dog ikke nået at få fase III-resultaterne fra CodeBreaK 200 til evalueringen af lægemidlet, og konklusionen er derfor baseret på CodeBreaK 100, der er uden kontrolgruppe, samt et separat studie af docetaxel. 

”Medicinrådet vurderer, at det er usikkert, om sotorasib kan forlænge patienternes levetid sammenlignet med docetaxel, som er den nuværende standardbehandling. Der kan være alvorlige bivirkninger ved begge behandlinger, men typerne af bivirkninger er forskellige,” skriver rådet i anbefalingen

Patientpopulationerne i de to studier er kun delvist sammenlignelige, og datagrundlaget er derfor meget usikkert, skriver Medicinrådet. Derudover er behandling med sotorasib dyrere end med docetaxel.

”Samlet set vurderer Medicinrådet derfor, at omkostningerne ikke er rimelige i forhold til effekten, særligt når usikkerheden om effekten og bivirkningerne tages i betragtning.”

Læs anbefalingen her 

 

 

Nej til middel mod prostatakræft

Medicinrådet anbefaler ikke Erleada (apalutamid) i kombination med androgen deprivationsbehandling (ADT) til patienter med metastatisk hormonfølsom prostatakræft (mHSPC).  

”Medicinrådet finder det ikke dokumenteret, at apalutamid i kombination med ADT kan forlænge overlevelsen sammenlignet med den behandling, patienterne får i dag (docetaxel i kombination med ADT til patienter med højvolumen mHSPC og lokal strålebehandling i kombination med ADT til patienter med lavvolumen mHSPC),” skriver rådet i deres anbefaling

Evidensen for de to behandlinger i forhold til hinanden er usikker, fordi apalutamid i kombination med ADT ikke er sammenlignet direkte med nuværende standardbehandling, skriver Medicinrådet.

Herudover er særligt patienter med lavvolumen mHSPC fulgt i kort tid i forhold til deres prognose. Dog er behandling med apalutamid forbundet med færre bivirkninger end kemoterapi.

Til gengæld er omkostningerne ved behandling med apalutamid i kombination med ADT højere end for nuværende standardbehandlinger, skriver rådet. 

Medicinrådet vurderer samlet set, at omkostningerne ikke er rimelige set i forhold til den usikre effekt.  

”Medicinrådet er i gang med at udarbejde behandlingsvejledninger for patienter med prostatakræft, hvor relevante behandlinger for mHSPC vil indgå.”

Læs anbefalingen her

 

Behandling af middel mod metastatisk triple-negativ brystkræft udsat

Der er indført clock-stop i Medicinrådet for evalueringen af antistof-lægemiddelkonjugatet Trodelvy (sacituzumab govitecan) mod metastatisk triple-negativ brystkræft, da firmaet Gilead ønsker længere tid til prisforhandling.

Det skriver Medicinrådet i en opdatering.  

Den nye forventede dato for Medicinrådets anbefaling er nu 23. november 2022. 

Dermed kommer sagsbehandlingen til at overskride Danske Regioners målsætning om en maksimal procestid på 16 uger fra den dag sekretariatet modtager en fyldestgørende ansøgning. I dette tilfælde var det 10. juni 2022. 

Resultater fra studiet TROPiCS-02, præsenteret på ESMO 2022, viste, at sacituzumab govitecan forlænger den samlede overlevelse (OS) og livskvalitet hos patienter med metastatisk endokrinresistent HR+/HER2-negativ brystkræft, som har været igennem flere linjer kemoterapi. 

”Det er svært syge patienter, som har fået flere linjer kemoterapi udover endokrin behandling og CDK4/6 hæmmer, så det er flot, at man med sacituzumab govitecan kan opnå en overlevelsgevinst i så sen en linje,” sagde afdelingslæge på Odense Universitetshospital Annette Raskov Kodahl, som overværede præsentationen af studiet. 

”Vi ser ofte, at studier viser en gevinst i progressionsfri overlevelse, men det er langt fra altid, det kan oversættes til OS. Det kan det her, hvilket gør lægemidlet interessant til denne patientgruppe, som ellers har meget begrænsede behandlingsmuligheder.”

 

Ja til nyt middel til behandling af moderat til svær colitis ulcerosa

Medicinrådet anbefaler ozanimod til behandling af patienter med moderat til svær colitis ulcerosa, som er en kronisk, inflammatorisk tarmsygdom. Den er karakteriseret ved inflammation i ende-og tyktarmens slimhinde, og de mest almindelige symptomer ved colitis ulcerosa er blodig og pusholdig diarré, mavesmerter (ofte i relation til afføring) og almen sygdomsfornemmelse.

Medicinrådet vurderer, at effekten af ozanimod er sammenlignelig med effekten af de øvrige biologiske og målrettede syntetiske lægemidler, som patienterne behandles med i dag. Samtidig er omkostningerne sammenlignelige.
De langsigtede bivirkninger ved brug af ozanimod kan dog være mere alvorlige end ved de øvrige lægemidler.

Medicinrådet ligestiller derfor ikke ozanimod med de lægemidler, der i Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende colitis ulcerosa anbefales anvendt til patienter med moderat til svær colitis ulcerosa. Medicinrådet vurderer dog, at ozanimod kan være et alternativ til patienter, som ikke har gavn af disse behandlinger.

Læs anbefalingen her

 

Nej til middel mod spredt blærekræft

Medicinrådet anbefaler ikke enfortumab vedotin til behandling af voksne med lokalt fremskreden eller metastatisk urotelialkræft, som tidligere er blevet behandlet med platinbaseret kemoterapi og en PD-1/L1-hæmmer.   

Medicinrådet vurderer, at det ikke er dokumenteret, at enfortumab vedotin forlænger patienternes levetid sammenlignet med vinflunin, som er den behandling, patienterne får i dag.

Enfortumab vedotin er ellers ikke forbundet med flere eller mere alvorlige bivirkninger end vinflunin. Datagrundlaget er dog usikkert.  

”Omkostningerne forbundet med behandling med enfortumab vedotin er højere end for vinflunin. Medicinrådet vurderer derfor, at omkostningerne ikke er rimelige, særligt når usikkerheden om effekten tages i betragtning,” konkluderer Medicinrådet i anbefalingen.

Læs anbefalingen

 

Nej til middel mod aggressiv undertype af non-Hodgkinlymfom

Medicinrådet har besluttet ikke at anbefale det monoklonale antistof Minjuvi (tafasitamab) plus Revlimid (lenalidomid) til behandling af voksne patienter med recidiverende eller refraktær diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL), der ikke er kandidater til autolog stamcelletransplantation.

Diffust storcellet B-celle lymfom er en aggressiv undertype af non-Hodgkinlymfom. Der diagnosticeres ca. 500 tilfælde årligt i Danmark, og incidensen er stigende. 

Begrundelsen for afslaget lyder, at datagrundlaget for sammenligningen af effekt og sikkerhed af tafasitamab i kombination med lenalidomid over for den nuværende standard med Rituxan (rituximab) plus dobbelt-kemoterapi (R-GemOx) beror på et meget svagt studie- og analysedesign. ”Behandlingens effekt på patienternes overlevelse og livskvalitet er derfor forbundet med stor usikkerhed,” lyder det i anbefalingen.

Ydermere begrunder Medicinrådet afslaget med, at den nye kombinationsbehandling er dyrere end den nuværende standardbehandling, og at omkostningerne til behandlingen således samlet set er for høje i forhold til den usikre effekt.

Tafasitamab har en såkaldt ’conditional approval’ i det europæiske lægemiddelagentur EMA, og har fået tildelt orphan drug-status, der senest er opdateret i midten af juni sidste år.  

Effekten og sikkerheden af tafasitamab plus lenalidomid er undersøgt i fase II-studiet L-MIND, hvor voksne patienter med recidiverende/refraktær DLBCL, der var uegnede til højdosis kemoterapi med efterfølgende autolog stamcelletransplantation. Rådets vurdering af behandlingen er baseret på en indirekte uforankret analyse af resultater fra en retrospektiv observationsundersøgelse af data fra en kohorte af patienter behandlet med R-GemOx i L-MIND.

Medicinrådets vurdering lyder, at der er meget stor usikkerhed omkring estimaterne for samlet overlevelse (OS) og progressionsfri overlevelse (PFS) i observationsundersøgelsen. ”Det skyldes usikkerhederne forbundet med den indirekte uforankrede sammenligning, som Medicinrådet har vurderet mangler at justere for vigtige prognostiske faktorer og effekt-modifikatorer. Det tilfører yderligere usikkerhed til estimaterne fra ansøgers analyse, at sensitivitetsanalysen, hvor der justeres for 11 ko-varianter, resulterer i en mindre forskel i median OS og PFS end i ansøgers hovedanalyse,” lyder det i rådets anbefaling.

Studiepopulationen i L-MIND varierer i et betydeligt omfang fra den danske patientpopulation, hvilket, ifølge rådet, gør det vanskeligt at applicere data fra studiet i en dansk kontekst. Studiet har ingen data for livskvalitet.

Patienter med recidiverende/refraktær DLBCL har en dårlig prognose. Af Medicinrådets anbefaling fremgår det, at 150 patienter med DLBCL vil været kandidater til behandling i anden eller tredje linje i Danmark årligt. Heraf vil to tredjedele ikke være egnede til autolog stamcelletransplantation. Det er denne subgruppe, som potentielt ville have været kandidater til tafasitamab i kombination med lenalidomid.

For nuværende er der ikke evidens i de kliniske retningslinjer for at anbefale et bestemt regime til subgruppen, og behandlingsvalget baseres derfor på individuelle vurderinger. Patienter i god almen tilstand tilbydes typisk kombinationskemoterapi (f.eks. R-GemOx),mens patienter med dårligere almen tilstand tilbydes ofte rituximab i kombination med enkeltstofs-kemoterapi. 

Læs anbefalingen her

 

 

Der blev også vedtaget lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning af hæmofili A, som kan læses her

 

Like eller del denne artikel