Toppsykiatere kritiserer Medicinrådet: Giv os nu mulighed for at behandle de svært syge

Midlet er en næsespray beregnet som tillæg til behandling med antidepressiv medicin og til brug ved moderat til svær depression hos voksne med manglende respons på mindst to tidligere behandlingsforsøg inden for aktuelle depressive periode.

Forud for Medicinrådets møde i morgen, 23. februar, hvor der skal træffes endelig afgørelse, vendes tommelfingeren nedad for producentens ansøgning om godkendelse af Spravato, som i øvrigt er et af de første innovative lægemidler inden for depression i mere end 30 år og den første antidepressive behandling primært godkendt til terapiresistent depression (TRD) i Europa og USA.

“Som udgangspunkt er det virkelig spændende, når der kommer nye behandlinger. Og i stedet for at sige nej og afvente, fordi data kunne blive endnu bedre, skal vi hellere vende det rundt og sige, ”ja, vi mangler så absolut nye behandlingsmuligheder at tilbyde vores patienter med TRD, så lad os se på det og lave nogle fornuftige regler omkring brugen af det. Midlet er kun til brug for de allermest syge, og dem skylder vi at give en chance,” siger Maj Vinberg, professor ved Københavns Universitet og leder af forskningsenheden på Psykiatrisk Center Nordsjælland.

Hun mener, at Medicinrådet bør vise klinikerne tillid til, at de godt kan administrere produktet og skabe grobund for, at “vi i Danmark får etableret vores eget erfaringsgrundlag, som kan bygge ovenpå den forskning i produktet, der ligger”.

Hun frygter, at med de krav, som Medicinrådet i dag stiller til evidens, vil det blive meget svært at få nye lægemidler godkendt til de hårdest ramte psykiatriske patienter.

“Jeg synes, der er grund til at problematisere den linje, som Medicinrådet har lagt. De stiller meget snævre krav til evidensen, hvilket kan være vanskeligt at leve op til. I sidste ende er det et spørgsmål om at kunne tilbyde en tidssvarende behandling anno 2022. Og det kan vi ikke i Danmark, som det ser ud nu. Vi kommer til at sakke agterud i forhold til lande, vi normalt sammenligner os med,” siger hun.

“Jeg synes, der er grund til at problematisere den linje, som Medicinrådet har lagt. De stiller meget snævre krav til evidensen, hvilket kan være vanskeligt at leve op til." siger professor Maj Vinberg.

Der er bedre løsninger end et nej

René Ernst Nielsen, professor ved Aalborg Universitet og overlæge ved Psykiatrien, Aalborg Universitetshospital, er uenig i Medicinrådets vurdering af, at evidensen ikke er god nok. Han mener, at den er acceptabel for den akutte effekt, men erkender, at der ikke er voldsomt mange langtidsdata. Det mener han dog ikke er anderledes end for hovedparten af det, der bruges i dag, når vi kommer ud over andenlinjebehandling.

“Man bør tage i betragtning, at vi i den grad mangler behandlingsmuligheder, når vi sidder over for de mest syge patienter. Medicinrådet erkender, at esketamin virker til akut behandling af TRD-patienter, så i stedet for et blankt nej, vil en bedre løsning være at godkende midlet på betingelse af, at det udelukkende må bruges i specialiserede enheder, og at man derefter tiltror klinikerne evnen til at udvælge de patienter, som vil have gavn af det, også på sigt, eftersom de foreliggende data ikke kan hjælpe os til præcist at definere patientgruppen,” siger han.

Han vurderer, at esketamin vil være relevant for fem til 10 procent af patienterne med vanskelig behandlelig depression på de psykiatriske hospitaler og understreger, at det kun skal kunne tages i anvendelse af en ret begrænset gruppe læger, som har med de mest vanskeligt behandlelige depressive patienter at gøre. Og de kan så bruge det som en behandlingsmulighed på linje med Marplan, ECT og andre af de midler, som alene er målrettet en lille gruppe patienter.

"I stedet for et blankt nej, vil en bedre løsning være at godkende midlet på betingelse af, at det udelukkende må bruges i specialiserede enheder, og at man derefter tiltror klinikerne evnen til at udvælge de patienter, som vil have gavn af det," siger professor René Ernst Nielsen.

Bekymring for nej til andre nye midler

Rasmus W. Licht, professor ved Aalborg Universitet og forskningschef ved Psykiatrien, Region Nordjylland, er enig med Medicinrådet i, at esketamin først bør anvendes, når andre mere velkendte og enkle behandlinger som f.eks. tricykliske antidepressiva (TCA), lithium-augmentering og isocaboxazid (Marplan) har været anvendt eller overvejet. Men når man kræver randomiserede studier på netop sådanne patienter, ”hopper kæden af”, siger han og forklarer:

”Store europæiske og amerikanske undersøgelser har vist, at succesraten ved medicinsk behandling af depression falder markant efter to forgæves behandlingsforsøg, og disse resultater har ført til netop denne internationalt accepterede definition af TRD, men vel at mærke i forbindelse med afprøvning af effekt for eksempel i fase-III studier, og ikke i forbindelse med anvendelse i klinisk praksis, hvor andre faktorer spiller ind.”

Esketamin er som det eneste lægemiddel hidtil testet under sådanne betingelser, og hvis resultaterne ikke anerkendes, er Rasmus Licht bekymret for, at kommende potentielle lægemidler til TRD, som f.eks. psilocybin, der er ved at blive testet på samme måde, vil lide tilsvarende skæbne.

”At forestille sig, at man kan lave tilstrækkeligt store randomiserede undersøgelser på så selekterede patienter, som Medicinrådet foreslår, er helt urealistisk. Og at man tilmed ønsker studier, som sammenligner esketamin med de gængse alternativer er ikke bare urealistisk, men krav, som ingen af de eksisterende alternativer kan leve op til,” siger han.

Med hensyn til langtidsbehandling medgiver Rasmus Licht, at der på grund af en potentiel risiko for misbrug er god grund til forsigtighed. Imidlertid fastslår han, at der er et enkelt randomiseret placebo-kontrolleret studie med 12 måneders follow-up, som viser effekt på tilbagefald efter vellykket akut behandling.

”Dette studie er skåret over samme læst, som de langtids-studier, de europæiske registreringsmyndigheder kræver for godkendelse af antidepressive lægemidler i almindelighed. Men hvis man i visse tilfælde ønsker at undgå fortsat behandling med esketamin, kan man eventuelt erstatte den tilbagefalds-forebyggende behandling med lithium, som kan have en forebyggende effekt, selv om der ikke har været en akut augmenterende virkning i det enkelte tilfælde,” påpeger Rasmus Licht.

De tre psykiatere lægger vægt på, at både det amerikanske og det europæiske lægemiddelagentur - hhv. FDA og EMA - har godkendt Spravato, ligesom den danske Lægemiddelstyrelse har sagt god for det, idet midlet vurderes at have en behandlingseffekt.

Spravato er med andre ord på hylderne herhjemme, men f.eks. i Region Hovedstaden skal man igennem en kompliceret, individuel godkendelsesprocedure for at kunne anvende det. Derfor håber psykiaterne på en anbefaling eller en betinget anbefaling fra Medicinrådet.

”At forestille sig, at man kan lave tilstrækkeligt store randomiserede undersøgelser på så selekterede patienter, som Medicinrådet foreslår, er helt urealistisk," siger professor Rasmus W. Licht.

FAKTA

Formålet med Medicinrådets revurdering af esketamin til behandling af behandlingsresistent depression er at vurdere lægemidlets værdi sammenlignet med dansk standardbehandling i lyset af nye data på langtidseffekt og sikkerhed samt at vurdere værdien af esketamin for en særligt afgrænset patientpopulation med et stort behandlingsbehov.

Tidligere har Medicinrådet vurderet esketamin (Spravato) i kombination med et SSRI eller SNRI til voksne med behandlingsresistent depression, som ikke har responderet på mindst to forskellige behandlinger med antidepressiva. I august 2020 besluttede Medicinrådet ikke at anbefale esketamin som mulig standardbehandling til denne indikation.

Revurderingen er udarbejdet, fordi Medicinrådet 18. december 2020 modtog en anmodning om at revurdere den tidligere anbefaling af esketamin på baggrund af, at der er kommet nye opdaterede data på sikkerhed og den vedvarende effekt.

Medicinrådets afgørelse lyder:

Medicinrådet har vurderet esketamin i kombination med SSRI eller SNRI til to patientgrupper med varierende grad af behandlingsresistent depression. For begge grupper er der usikkerhed forbundet med vurderingen af esketamins effekt, fordi der ikke er komparative data for langtidseffekten. Derfor kan esketamin i kombination med SSRI eller SNRI ikke kategoriseres efter Medicinrådets metoder.

Medicinrådet vurderer, at esketamin ikke er et relevant behandlingsvalg for voksne patienter, som ikke har responderet på mindst to forskellige behandlinger med antidepressiva. Det skyldes, at depression i dansk klinisk praksis ikke bliver vurderet behandlingsresistent efter tidligere behandling med blot to antidepressiva.

Medicinrådet vurderer, at patientpopulationen med en MSM-værdi ≥ 9 er mere repræsentativ for patienter med behandlingsresistent depression i dansk klinisk praksis, men da data er yderst sparsomme, kan Medicinrådet ikke vurdere effekten af esketamin for denne patientgruppe.