“For ti år siden havde vi langt flere midler, som eksempelvis NSAID og Kodein, men i dag har vi en større viden om, at der var langt flere bivirkninger forbundet med de midler - særligt for den ældre patientgruppe. Det har gjort, at der ikke er mange midler tilbage at gøre godt med i dag, og dem, der er effektive, er også forbundet med en række bivirkninger, som gør sig gældende for både ældre som unge smertepatienter,” siger Finn Rønholt. Foto: Joachim Rode

På ét område har lægerne fået langt færre behandlingsmuligheder de seneste 10 år

Hver fjerde konsultation hos praktiserende læger handler om smerter i bevægeapparatet. Alligevel har praktiserende læger fået langt færre smerte-præparater at tilbyde patienterne de seneste ti år.

Smerte er den hyppigste årsag til lægebesøg og sygemeldinger i Danmark, hvor omkring hver femte dansker lider af kroniske smerter. Den ældre patientgruppe står for en stor del af henvendelserne. Men de praktiserende læger mangler redskaber i værktøjskassen, når det kommer til kronisk smertebehandling i form af gode bivirkningsfrie præparater. 

“Det gælder specielt præparater til de ældre, som vi ser flere og flere af. Der findes kun en lille håndfuld af redskaber, som vi kan give til patientgruppen og håbe, at de har en effekt af, men for de fleste ældre er smerter en kronisk tilstand,” fortæller læge i Roskilde Lægehus, Gitte Krogh Madsen.

Ikke meget at gøre godt med

Ifølge tal fra Lægernes Uddannelsesforening drejer hver fjerde konsultation sig om smerter i bevægeapparatet, og en væsentlig del af smertebehandlingen i almen praksis er smertestillende lægemidler, hvor der anvendes non-farmakologiske behandlinger, paracetamol, opioider, samt sekundære smertebehandling og alternativt NSAID–midler, som dog ikke anbefales til ældre grundet bivirkninger. Virker særligt de non-farmakologiske tiltag eller paracetamol ikke i tilstrækkelig grad, kan det være en udfordring for praktiserende læger at gå videre med en smertebehandling, der reelt har en effekt og er uden for mange bivirkninger, forklarer Gitte Krogh Madsen.

“Man kan stå tilbage som læge, hvor man ikke har så meget at gøre godt med. Vi kan afprøve forskellige præparater, men hvis effekten er begrænset, eller hvis bivirkningerne overskygger effekten, så kan det være svært at dække de ældre patienter ind i forhold til deres smerter,” siger hun og fortsætter: “Men det er rigtig vigtigt, at vi ikke laver strudsen og bare stikker hovedet ned i jorden. Vi er nødt til at være lydhøre overfor vores patienter, selvom vi samtidig må anerkende, at vi reelt ikke kan gøre så meget for dem, hvis alle behandlingsmuligheder er udtømte, og de stadig har smerter.”

Gitte Krogh Madsen underviser også yngre læger om smertepatienter og forklarer, at der findes meget lidt litteratur om langvarig smertebehandling, samt evidens for effekten og bivirkninger over tid. Ifølge hende understreger det behovet og ansvaret i almen praksis for opfølgning og tæt dialog med de ældre patienter.

Skarpe på udredning

Finn Rønholt, som er geriater med mange års erfaring med smertebehandling og arbejder på pleje- og genoptræningsstedet for ældre Kildegården i Gladsaxe kommune, giver Gitte Krogh Madsen ret i, at praktiserende læger hurtigt kan komme til kort i smertebehandlingen.

“For ti år siden havde vi langt flere midler, som eksempelvis NSAID og Kodein, men i dag har vi en større viden om, at der var langt flere bivirkninger forbundet med de midler - særligt for den ældre patientgruppe. Det har gjort, at der ikke er mange midler tilbage at gøre godt med i dag, og dem, der er effektive, er også forbundet med en række bivirkninger, som gør sig gældende for både ældre som unge smertepatienter,” siger han.

Det er altså få konkrete tiltag, de praktiserende læger har at gøre godt med, mener Finn Rønholt. Men det er vigtigt, at de til gengæld er særligt skarpe på en grundig udredning, diagnostik og en detaljeret anamnese (sygehistorie, red.), påpeger han. For er det muligt at få identificeret smertens forskellige komponenter, får man den bedste mulighed for at få sætte en rationel smertebehandling op. Han pointerer, at det også er vigtigt, at de bliver bedre til at kigge på de neuropatiske smertekomponenter. 

“Men i virkeligheden handler det om en accept af, at vi som fagpersoner kun et stykke hen ad vejen kan dulme smerterne, men ikke fjerne dem for denne patientgruppe,” siger Finn Rønholt.

Det bider os selv i halen

Behandlingen af ældre med smerter er også en tidskrævende opgave i almen praksis, som giver strukturelle udfordringer. I Roskilde Lægehus, som Gitte Krogh Madsens driver i samarbejde med sine kolleger, har de udarbejdet en række tiltag, der skal optimere behandlingen af de ældre patienter. Konkret har lægerne udarbejdet behandlingsplaner, der er journaliseret samme sted for alle patienter, så alt praksispersonale altid kan tilgå dem. Derudover har lægeklinikken i længere tid haft særligt fokus på opfølgning af den ældre patientgruppe, hvad enten det var ved årskontroller af andre sygdomme eller almindelige konsultationer. 

“Det kan lyde meget lavpraktisk, men ved at sætte det i system kan vi i højere grad være sikre på, at vi har en god opfølgning på patienterne. Det er særligt vigtigt for de ældre patienter, fordi de meget let får bivirkninger, og samtidig er de en patientgruppe, der ikke gør så meget væsen af sig. Der skal vi som praktiserende læger have antennerne ude,” siger Gitte Krogh Madsen og fortsætter:

“I vores hverdag er der rigeligt fyldt ude i venteværelset, men det bider os selv i halen, hvis vi ikke tager tiden til de ældre patienter, for det kan blive en væsentligt større opgave, hvis vi ikke har fingeren på pulsen med deres tilstand.”

På linje med andre kronikere

Sundhedsstyrelsen anbefaler i en rapport fra 2020, at praktiserende læger “i højere grad tilbyder systematisk lægelig opfølgning” for smertepatienter. I forlængelse heraf mener Gitte Krogh Madsen også, at patientgruppen med kroniske smerter i højere grad skal anses på linje med alle andre kroniske sygdomme og derfor følges op ved årskontroller som ved f.eks. diabetes og KOL. For ældre er det også vigtigt at huske på, at deres tilstand ikke er stationær, blot fordi de er gamle. 

“Vi skal huske hinanden på, at gruppen med kroniske smerter er på linje med alle andre kronikere, og vi må ikke tro, at fordi vi har givet et præparat uden umiddelbare bivirkninger, så kan det fortsætte i evig tid. Selv for ældre ændrer deres tilstand og behov sig over tid, og det glemmer vi måske nogle gange,” siger Gitte Krogh Madsen.

Opioider - aldrig enten eller

En af de mest omdiskuterede lægemidler i smertebehandling de seneste år er brugen af opioider, som er størst blandt den ældre del af befolkningen, hvor omkring hver sjette borger i alderen 65 år og opefter er i behandling med et stærkt smertestillende lægemiddel i 2020, viser tal fra Videnscenter for Demens. Tidligere rapporter fra Sundhedsstyrelsen viser, at der har været et stigende højt forbrug af opioider fra 2000-2015, hvorfor der de seneste år har været et stort fokus på at nedsætte brugen af stærkt smertestillende medicin. En nyere analyse fra styrelsen udgivet i 2020 viser, at det samlede mængdeforbrug er faldet med 20 procent de seneste seks år. Og det er en positiv udvikling, mener Gitte Krogh Madsen, da studier viser, at kun omkring ti procent har gavn af opioider. Der må dog aldrig være en frygt for at udskrive stærkt smertestillende medicin for praktiserende læger, understreger hun. 

“Der er nogle enkelte patienter, som har stor gavn af opioiderne, og hvis der er en antagelse om, at det kunne virke, skal det afprøves, men hvis det ikke har en effekt, skal vi være hurtige til at seponere medicinen og forsøge at finde et effektfuldt alternativ. Det må aldrig være sådan, at målet kun er det ene eller det andet,” siger hun. 

11 piller

Det samme er tilfældet for almindelige paracetamol, mener Gitte Krogh Madsen. For selvom almindelige smertestillende stort set er fri for bivirkninger, kan det være en ide at fjerne det, hvis de ældre patienter ikke har gavn af det: “Som plejehjemslæge plejer vi at sige, at man ikke kan komme på plejehjem uden at få 11 piller, hvor otte af dem er paracetamol, og resten er vitamin- og kalkpiller. Og her slår jeg et slag for, at hvis det ikke virker, så seponer der. Det kan virke som en lavt hængende frugt, men hvis patienterne ikke har gavn af det, så er det overflødigt at behandle med det.” 

 

Artiklen har været bragt i magasinet Medicinsk Tidsskrift i september

 

Tags: smertestillende, smerter

Like eller del denne artikel