Hospital indrapporterede ikke dødsfald og medicinskader

To dødsfald og otte tilfælde af livstruende bivirkninger af medicin over en periode på tre måneder.

Det var resultatet af en række fejl og utilsigtede hændelser på Aarhus Universitetshospital i 2012 - fejl og hændelser, som vel at mærke ikke blev indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som loven ellers foreskriver.

Det viser ny forskning, der er publiceret i Journal of Patient Safety.

Forskerne understreger, at de ikke ønsker at hænge nogen ud men derimod pege på et generelt problem, hvor fejl og utilsigtede hændelser ved medicinering ikke bliver opdaget og indrapporteret.  »Der er absolut ingen grund til at tro, at problemet ikke er generaliserbart, når man tager den eksisterende dokumentation i betragtning,« lyder det i det nye studie.

Forskerne har taget udgangspunkt i alle patienter (26.176), som var indlagt i mere end 24 timer på Aarhus Universitetshospital over en tre måneders periode i 2012. Forskerne valgte at fokusere på de patienter, som i løbet af de tre måneder enten uventet var døde (36 patienter) eller var blevet overført til en af hospitalets intensivafdelinger, uden at det var planlagt (105 patienter).

Patientjournalerne tyder på, at lægerne slet ikke havde opdaget, at dødsfaldene kunne være resultatet af en utilsigtet hændelse i medicineringen.

»Begge dødsfald var tilfælde, hvor patienterne havde fået for meget blodfortyndende medicin og døde af blødninger. Man kan aldrig fuldstændig undgå, at den slags utilsigtede hændelser sker på sygehusene, men det er vigtigt, at de bliver erkendt og indrapporteret, så vi kan lære af vores fejl og undgå, at det sker igen,« siger lektor og overlæge Lars Peter Nielsen til Videnskab.dk. Han en af forskerne bag det nye studie.

I studiet fandt forskerne i alt 10 patienter, som blev udsat for 'alvorlige, utilsigtede hændelser'. De kategoriseres som:

Otte tilfælde, hvor »fejl skete, som krævede indgriben, som var nødvendig for at opretholde livet.« Fem af patienterne fik vejrtrækningsproblemer efter at have fået lægemidler såsom morfin, epilepsimedicin eller beroligende medicin. Tre af patienterne fik livstruende blødninger efter at have fået blodfortyndende medicin.

Videnskab.dk har kontaktet ledelsen på Aarhus Universitetshospital, hvor undersøgelsen er foretaget, for at få svar på, hvordan hospitalet forholder sig til den nye undersøgelse.

Pressechefen oplyser, at hospitalsledelsen vil studere resultaterne af studiet og tage dem op i hospitalets kvalitetsorganisation.

Tags: Aarhus Universitetshospital, patientsikkerhed, utilsigtede hændelser, Lars Peter Nielsen

Like eller del denne artikel