Omvæltningen indenfor epilepsikirurgien kan sammenlignes med det, der skete, da hjertekirurgerne gik fra at åbne patienternes brystkasse til at gå ind med et tyndt plastirør via et blodkar i lysken, fortæller overlæge og leder af det danske epilepsikirurgiprogram Lars Pinborg. Foto: Rigshospitalet

Epilepsikirurgien står over for en revolution

Inden for et år kan en ny og langt mindre invasiv form for epilepsikirurgi tages i brug i Danmark. Metoden er for nylig godkendt til behandling af epilepsi i Europa, og kirurgiteamet på Rigshospitalet, hvor operationerne foregår, er godt i gang med at forberede sig på at tage den nye og mere skånsomme metode i brug.

I Danmark opereres 30-40 patienter om året for epilepsi, men en ny såkaldt minimalt invasiv kirurgi vil om kort tid vende op og ned på epilepsikirurgien og på en gang forbedre behandlingen og udvide dens målgruppe. Omvæltningen kan sammenlignes med det, der skete, da hjertekirurgerne gik fra at åbne patienternes brystkasse til at gå ind med et tyndt plastirør via et blodkar i lysken, fortæller overlæge og leder af det danske epilepsikirurgiprogram Lars Pinborg.

”Vi står over for en lignende revolution af epilepsikirurgien. I stedet for åben hjernekirurgi kommer man med den nye metode ind til det syge område via et lille boret hul i kraniet, og operationen udføres med et tyndt plastikrør med en laser for enden. Det er et langt mindre indgreb for patienten,” siger Lars Pinborg.

Ved åben epilepsikirurgi i den dybe del af tindingelappen, som den man hidtil har udført, får neurokirurgen adgang til hjernen ved at fjerne et stykke kranium på omkring tre gange tre centimeter. Herigennem må kirurgen spalte og ofte fjerne rask væv for at komme ind til det syge stykke væv. Indgrebet giver typisk patienterne hovedpine og kvalme i dagene efter operationen, og den typiske indlæggelsestid er fem dage.

”Operationen medfører en risiko for, at patientens evne til at huske og indlære påvirkes, men det skal selvfølgelig vejes op imod det tab af livskvalitet, som tilbagevendende invaliderende epileptiske anfald har betydet for patienten,” siger Lars Pinborg.

Ved den nye type operation bores der i stedet et hul i kraniet, som er tre millimeter i diameter, og gennem det kan et tyndt kateter med en laser i spidsen føres meget præcist ind i det syge væv og foretage en nøje afmålt brænding. Selve brændingen tager cirka fire minutter, og kirurgiteamet kan på en MR-scanning følge med i, hvordan temperaturen stiger i patientens hjerne. På den måde sikrer man, at det ønskede område og ikke andet ødelægges. Når proceduren er overstået, lukkes hullet med et enkelt sting, og dagen efter kan patienten sendes hjem. De seks ugers sygemelding, som anbefales efter åben hjernekirurgi er ikke nødvending ved denne operation, fortæller Lars Pinborg.

”For os som læger betyder det, at vi meget præcist kan ødelægge det område i hjernen, der er sygt, og samtidig beskytte resten, og det reducerer risikoen for komplikationer. For patienten har operationen den fordel, at det psykologisk er et meget mindre indgreb at få lavet et borehul, end det er at blive åbnet op, og man skal være meget kortere tid på hospitalet og kortere tid sygemeldt. I USA er man gennemsnitligt indlagt i en dag efter sådan et indgreb,” fortæller Lars Pinborg.

Behandlingen fik den europæiske CE-godkendelse i sommer, og siden da er syv centre åbnet i Tyskland, Schweiz, England, Grækenland og Italien. Den første behandling af en epilepsipatient i Europa blev gennemført i oktober i Lausanne under ledelse af adjungeret professor ved Københavns Universitet Phiilipe Ryvlin, og det danske kirurgiteam har for nylig været i Zürich og overvære en operation af en 12-årig dreng, som led i deres forberedelser på at få behandlingen til Danmark.

I USA blev metoden godkendt i 2007, og siden har omkring 3.000 patienter været gennem behandlingen. De 1.000 er blevet opereret for tumorer, mens 2.000 er opereret for epilepsi, og det betyder, at man allerede har betydelig erfaring med den nye form for epilepsikirurgi. Og resultaterne er gode. Lige som ved den åbne kirurgi bliver 60-70 procent af patienterne fri for anfald, og så er risikoen for komplikationer og eftervirkninger af operationen om ikke fjernet så mindre end ved åben kirurgi.

”Der er stadig en lille risiko for, at man på vejen ind kan komme til at ramme et af de små blodkar og forårsage en blødning, som eksempelvis kan give lammelse, men komplikationerne ved MR-guidede laseroperationer vil være mindre, end ved den åbne kirurgi,” siger Lars Pinborg.

En helt ny ph.d. fra Epilepsiklinikken og Neurobiologisk Forskningsenhed på Rigshospitalet viser desuden, at det har betydning for patienternes indlæring og hukommelse, at de får lov at bevare mere væv i forbindelse med epilepsikirurgi på tindingelappen.

”Undersøgelsen viser tydeligt, at dem, der får den mere afgrænsede operation, som svarer til det, vi fremover vil gøre, har færre indlærings- og hukommelsesproblemer, så det at bevare vævet betyder noget,” siger han.

Epilepsikirurgi er foreløbig den eneste epilepsibehandling, som ikke bare lindrer symptomer, men også har potentiale til at helbrede patienten, endog med rimelig god sandsynlighed. Behandlingen har hidtil kun været mulig for den lille gruppe af patienter, hvor epilepsien udgår fra ét enkelt sted i hjernen, hvilket blandt andet betyder, at patienter med flere såkaldte fokuspunkter og patienter med genetiske generaliserede epilepsier på forhånd udelukket fra behandlingen, men selv om resultaterne af behandlingen er gode og risikoen lille hos den grupe, der kan opereres, har der hidtil været få henvisninger i forhold til potentialet. Samtidig viser en nyere undersøgelse fra Rigshospitalet, at henvisningerne kommer så sent i sygdomsforløbet, at det for de fleste patienter er for sent at få taget den uddannelse og få det job eller stiftet den familie, som sygdommen i mange tilfælde har forhindret dem i.

Ikke alle patienter vil være kandidater til MR-guidet laser kirurgi, og i første omgang vil kirurgiteamet på Rigshospitalet koncentere sig om patienter med læsioner, der er mindre end ti kubikcentimeter, og som er vanskeligt tilgængelige med den åbne kirurgi, men på sigt forventer Lars Pinborg, at den vil vinde mere og mere indpas, og han håber også, at den nye kirurgi vil give flere patienter mod på at tage imod behandlingen og flere læger mod på at henvise.

Sundhedsstyrelsen har det seneste år gået den danske epilepsiindsats efter i sømmene, og i rapporten fra eftersynet skriver styrelsen blandt mange andre ting, at der skal gøres en indsats for at forkorte tiden fra diagnose til henvisning til epilepsikirurgi hos de patienter, hvor kirurgi er relevant. Det glæder Lars Pinborg, og han mener, at det bedste, man kunne gøre, var at indføre en regel om, at enhver læge, der beskæftiger sig med epilepsipatienter, skal føre til journal, at de har talt med patienten om muligheden for at blive henvist til udredning til anden behandling ved et regionscenter, hvis patienten stadig har anfald efter forsøg på behandling med fuld dosis af to antiepileptiske lægemidler.

”Det behøver ikke være kirurgi, det kan også være nervestimulering, diætbehandling, og det kan være, at patienten ikke har lyst, og det er selvfølgelig helt i orden, men jeg tror, at det kan betyde noget, at der bliver talt om det. Jeg tror, at en væsentlig del af årsagen til, at vi ikke har haft flere henvisninger, er, at patienterne ikke tør, og måske også, at nogle af de henvisende læger er bekymrede for at henvise til en behandling, som kan have alvorlige komplikationer. For hvad nu, hvis patienten er 14 år og får en stor blødning i hjernen og ender med at være dårligere, end hun var før. Man ved, hvad man har, og mange vil ikke risikere at stå med ansvaret for, at et menneske er kommet galt afsted med en operation, men jeg håber meget, at den nye mindre invasive operation vil have den virkning, at vi kan tiltrække flere patienter tidligt i deres sygdomsforløb, så vi kan få effekten af epilepsikirurgi, mens patienterne stadig er unge og har livet for sig,” siger Lars Pinborg.

Den nye metode vil også betyde, at en bredere gruppe af patienter vil være kandidater til kirurgi.

”Med den åbne kirurgi kan vi typisk kun operere et sted i hjernen, men den nye metode er så lidt invasiv og så lidt skadelig, at man må forudsige, at vores hensigt med behandlingen også vil ændre sig, så vi fremover ikke kun vil operere for at kurere, men også for at nedsætte antallet af anfald. Man kan forestille sig, at vi får mulighed for at arbejde flere steder i hjernen og for at lave mere palliative indgreb, hvor vi med kendskab til patientens netværk kan gå ind og afbryde de veje, som de værste af patientens anfald udbreder sig via,” siger Lars Pinborg.

For at det bliver muligt, skal lægerne dog blive bedre til at se, hvordan netværkene i hjernen fungerer, og derfor arbejder to ph.d-studerende ved Rigshospitalets også i øjeblikket med at finde en måde at vise hjernens netværk ved at analysere, hvordan forskellige områder i hjernen ’taler sammen’.

Det vil ikke kræve voldsomme investeringer at komme i gang med den nye kirurgi. Operationerne kræver MR-udstyr, som allerede er på Rigshospitalet, og når Epilpsiklinikken sidt i 2019 flytter over i den nybyggede Nordfløj på hospitalet, vil der endog være direkte adgang til MR-udstyr på operationsstuerne. Epilepsiteamet har allerede stor ekspertise i såkaldte stereotaktiske indgreb, hvor katatreat føres sikkert og præcist ind i hjernen. Det eneste, der mangler er det specielle laser-kateter, og det udstyr og software, der skal til for at styre kateteret. Kateteret er kostbart, og derfor regner afdelingen også lige nu på, hvad udgifterne ved at indføre den nye teknik vil være. 

Beregningen skal blandt andet tage højde for de anslåede færre komplikationer og den kortere indlæggelsestid, og udfordringen er blandt andet at beregne gevinsten ved, at patienterne vil være ved godt helbred, når de bliver udskrevet. Lars Pinborg er bevidst om, at beslutningstagerne skal kunne se hele billedet, hvis centeret skal have opbakning til at indføre behandlingen.

”Epilepsipatienter er en skrøbelig patientgruppe, der på trods af sygdommens store udbredelse og alvorlige konsekvenser ikke gør meget væsen af sig, og det vil kræve stærke beslutningstagere at sikre økonomien til at gennemføre dette tiltag, der virkelig kan hjælpe patienterne. Vi er faktisk klar til at gå i gang, så snart der bliver givet grønt lys fra administrationen. Der er allerede gjort et stort indledende arbejde, og det bliver rigtig, rigtig spændende,” siger Lars Pinborg.

 

FAKTA: Når medicin ikke virker

  • Omkring 35 procent af de 50.000 danskere med epilepsi bliver ikke anfaldsfri ved medicinsk behandling, og efter to mislykkede forsøg med medicin er anbefalingen, at patienten henvises til udredning til anden behandling ved de specialiserede klinikker på Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Filadelfia. For nogle patienter vil enten diætbehandling, nervestimulering (VNS) eller epilepsikirurgi være en mulighed.
  • I Danmark opereres 35-40 epilepsipatienter hvert år for deres sygdom, og 60-70 procent af de opererede bliver efterfølgende helt fri for anfald. Af de sidste 30-40 procent får mange reduceret antallet af anfald og i alt fortæller ni ud af ti opererede patienter, at deres tilstand er forbedret efter operationen.
  • Udredning til kirurgi tager seks til 18 måneder og omfatter MR-scanning, EEG, langtidsvideomonitorering, PET og SPECT, neuropsykologisk testninger, psykiatrisk vurdering og i nogle tilfælde også placering af EEG-elektroder direkte i hjernevævet.

Tags: epilepsi, epilepsibehandling

Like eller del denne artikel

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift

 

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Webmaster

Tilknyttede journalister

  • Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
    Birgit Brunsted - onkologi, hjertekar, generelt 
    Bo Karl Christensen - diabetes, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
    Grit Blok - dermatologi 
    Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Ebbe Fisher - generelt
    Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
    Maiken Skeem – hjertekar, reumatologi, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Annette Lausten - gastroenterologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Annoncer

Jobannoncer

Persondatapolitik

Kontakt

Abonnement
birgitte@medicinsketidsskrifter.dk

Mail redaktionen

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk
www.diagnostisktidsskrift.dk

Redaktionen

Redaktion

Chefredaktører

Kristian Lund
kristian@medicinsketidsskrifter.dk

Nina Vedel-Petersen
nina@medicinsketidsskrifter.dk

Redaktionschef

Helle Torpegaard
helle@medicinsketidsskrifter.dk

Research

Birgitte Gether
Jan Fuhs (automatiseret research)

Webmaster

Tilknyttede journalister

  • Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Berit Andersen – hjerte-kar, psykiatri, sundhedspolitik 
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik 
    Birgit Brunsted - onkologi, hjertekar, generelt 
    Bo Karl Christensen - diabetes, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Mathilde Louise Stenild - diabetes, reumatologi, sundhedspolitik 
    Grit Blok - dermatologi 
    Maria Cuculiza - kultur, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Ebbe Fisher - generelt
    Pernille Marrot – Propatienter.dk, osteoporose, diabetes 
    Maiken Skeem – hjertekar, reumatologi, sundhedsteknologi, sundhedspolitik 
    Annette Lausten - gastroenterologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik

Om os

Om os

Annoncer

Jobannoncer

Persondatapolitik

Kontakt

Abonnement
birgitte@medicinsketidsskrifter.dk

Mail redaktionen

Medicinske Tidsskrifters medier

www.medicinsketidsskrifter.dk
www.sundhedspolitisktidsskrift.dk
www.propatienter.dk
www.medicinsktidsskrift.dk
www.onkologisktidsskrift.dk
www.haematologisktidsskrift.dk
www.mstidsskrift.dk
www.diagnostisktidsskrift.dk