Leif Vestergaard Pedersen, formand for Det Etiske Råd og tidligere medlem af Medicinrådet, efterlyser, at Anders Kühnau vil debattere Medicinrådets politiske rammer og prioriteringer.
Kühnau, du bør tage debatten om Medicinrådet for at sikre opbakning og tillid til det
Debat
Leif Vestergaard Pedersen,
tidligere medlem af Medicinrådet
og nuværende formand for Det Etiske Råd
Regionerne bør tage stilling til de politisk rammer for Medicinrådets arbejde, hvis opbakningen og tilliden til rådet skal bevares, mener det tidligere Medicinrådsmedlem Leif Vestergaard Pedersen. Han efterlyser en debat om, hvordan politiske prioriteringer kan sikre gennemsigtighed og konsistens i Medicinrådets beslutninger, uden at lade rådet alene fokusere på økonomi eller enkelte principper.
Det er godt, at Anders Kühnau (Soc.) og Danske Regioner er åben for en debat om prioritering – desværre ønsker Kühnau tilsyneladende ikke nogen debat om Medicinrådet. Men det burde der være, for at sikre opbakning og tillid til Medicinrådet.
Jeg er enig med Kühnau i, at folkevalgte ikke bør overgøre/omgøre konkrete beslutninger i Medicinrådet. Folkevalgte blander sig heller ikke i prioriteringen mellem enkelte patienter på et hospital. Men folkevalgte skal blande sig i de rammer og prioriteringer, der foregår i sundhedsvæsenet og i de enkelte regioner – fordi sundhedsfaglighed og ledelse ikke altid er nok.
Det så vi blandt andet, da folkevalgte i regionsråd prioriterede, at barselspatienter skulle tilbydes pleje på hospitalerne. Det skete på trods af rådgivning fra sundhedsfaglige ledere. Og jeg tror i øvrigt, at alle topledere i sundhedsvæsenet (heldigvis) har oplevet at blive overrulet af folkevalgte, der ville noget andet.
De flittige mennesker, der sidder i Medicinrådet, er gode fagfolk, men hvordan kan folkevalgte i regionsrådene være sikker på, at de ikke træffer beslutninger, som i overført betydning svarer til at lukke for barselspatienterne?
Medicinrådets tredelte opgave
Medicinrådets arbejde kan i grove træk opdeles i tre dele: Den sundhedsfaglige vurdering, den sundhedsøkonomiske vurdering og den værdimæssige (politiske) vurdering.
Den sundhedsfaglige vurdering er så solid, som den kan blive, med de videnskabelige undersøgelser, som lægemiddelfirmaerne fremlægger som dokumentation for effekten. Der er i reglen et godt samspil mellem fagudvalg og Medicinrådet – om end samspillet er blevet mere uklart efter QALY-metodens indførelse.
Den sundhedsøkonomiske vurdering – hvor lægemidlets effekter omsættes til QALY – er mere problematisk. Medicinrådet anvender den metode, der typisk bruges internationalt. Meget forenklet indebærer metoden, at vi andres vurdering af værdien af patienternes funktionsevneforbedringer omsættes til livskvalitet. Jeg vil tro, at de fleste folkevalgte ville tillægge patienternes egen vurdering af deres egen livskvalitet en større betydning, end det der indgår i Medicinrådets sædvanlige model. Er Medicinrådets model her egentlig ok?
Herefter regnes det ud, hvor mange QALY det nye lægemiddel giver – og når man så har prisen, kan man udregne prisen pr. kvalitetsjusteret leveår.
Og så kommer den værdibaserede beslutning. Jeg kalder den politisk, fordi der ikke er nogen metode til at afgøre, om den er rigtig eller forkert. Den beror alene på det enkelte medlems egen holdning og vurdering.
Hvem og hvordan?
Meget fornuftigt har Danske Regioner sagt, at Medicinrådet ikke skal arbejde med en tærskelværdi. Både fordi at med en tærskelværdi kan og skal medicinalvirksomhederne jo prissætte deres produkter, så prisen bliver præcis så høj som tærskelværdien. Men et endnu bedre argument mod en tærskelværdi er, at forskellige patientgrupper, sygdomme og behandlinger er forskellige og fortjener at blive behandlet forskelligt.
Spørgsmålet er bare hvem og hvordan? Det har vi overladt til Medicinrådets medlemmer, som måske mere er udpeget på baggrund af deres sundhedsfaglige indsigt end på baggrund af deres forståelse af spørgsmålet; hvem og hvordan?
Ofte siges det, at vi skal have mest mulig sundhed for pengene. Samtidig siger vi, at vi skal have større lighed i sundhed. De to ambitioner hænger bare ikke altid sammen.
Hvis Medicinrådet alene går efter mest mulig sundhed for pengene, skal de aldrig sige ja til et lægemiddel, hvis et andet lægemiddel er billigere pr. QALY. Så hvis der kommer et nyt godt lægemiddel til psykisk syge, så skal man i princippet afvise det, hvis et lægemiddel mod kløe er billigere pr. QALY.
Hvis den politiske målsætning til Medicinrådet i stedet var, at vi skal tilstræbe lighed i sundhed, ville beslutningen formentlig i stedet være at købe det dyrere lægemiddel til psykisk syge, fordi psykisk syge både har kortere levetid og dårlige livskvalitet end de fleste andre.
Ingen politisk målsætning
Men der er ingen egentlig politisk målsætning for Medicinrådet. Folketingets syv principper for sygehusmedicin og Danske Regioners forsigtighedsprincip og alvorlighedsprincip hjælper på ingen måde Medicinrådet i, hvilke værdimæssige hensyn rådet skal tage i sine beslutninger.
Der kan være forskellige principielle værdimæssige opfattelser hos medlemmer af prioriteringsorganer eksempelvis:
-
Nogle stræber mod mest mulig sundhed for pengene – de ønsker konsistens og ensartethed på tværs af sygdomme, svarende til en form for tærskelværdi.
-
Andre stræber mod mest mulig lighed i sundhed – de ønsker at betale meget for behandling af alvorlige lidelser hos børn, psykisk syge – og mindre til ældre med alvorlig sygdom (herunder kræft).
-
Andre mener, at der er liv, der ikke er værd at leve – og ønsker derfor for eksempel ikke at betale meget for nye behandlinger, der kan forlænge levetiden eller funktionsevnen for børn med livstruende alvorlige handicap.
-
Nogle synes, det er vigtigt at åbne for nye behandlingsmuligheder for sygdomme, der ellers ikke kan behandles – og ønsker derimod ikke at betale så meget for 4. linje kræftbehandlinger.
Jeg vil tro, at de fleste folkevalgte regionsrådsmedlemmer vil sige, at Medicinrådets afgørelse skal være lidt af det hele. Men det har man ingen garanti for. Rådets medlemmer udpeges ikke efter, hvad de mener, men efter hvor de er, og hvad de kan. Rådets medlemmer er givetvis loyale og gode folk, der gerne vil løse deres opgave godt og grundigt. Så hvorfor ikke hjælpe dem lidt på vej? Ikke med en præcis instruks, som vil blive lige så tosset som en tærskelværdi. Men en rammesætning, som dygtige embedsmænd godt kan udarbejde et forslag til – og som Danske Regioners bestyrelse selvfølgelig skal diskutere og godkende. Vi kender det jo også på andre områder, hvor for eksempel lovbemærkninger ofte kan være en hjælp for domstolene.
Opbakning ville svinde ind
Mange efterlyser gennemsigtighed og konsistens i Medicinrådets beslutninger. Hvis man tænker igennem, hvor mange hensyn der bør indgå i rådets værdimæssige beslutninger, så vil man forstå, at en sådan objektiv konsistens ikke kan etableres, uden at rådet ender i kun at varetage ét princip – for eksempel mest mulig sundhed for pengene. Og det vil formentlig stride så meget mod vores almindelige opfattelse af rigtig og forkert, at opbakningen til rådets arbejde ville svinde ind.
Men når man følger debatten om rådets arbejde, er det tydeligt, at tilliden til rådets normalt gode arbejde ville forbedres, hvis man tydeliggjorde, hvornår arbejdet grundlæggende var fagligt baseret arbejde, og hvornår det var baseret på svære værdibaserede beslutninger – og også redegjorde for hvilke værdimæssige hensyn der havde spillet ind i beslutningen.
I tilknytning hertil er det også værd at diskutere, hvilken værdi man normalt vil være villig til at betale for et kvalitetsjusteret leveår. Det er velkendt, at man i England har et sådant udgangspunkt, som man også ofte på fornuftig vis fraviger fra. Meget tyder på, at Medicinrådet i Danmark har lagt sig på et beløb, der er højere end i England, men er lavere end den værdisætning af QALY, der i øvrigt sædvanligvis anvendes i Danmark for vurdering af samfundsøkonomien i for eksempel trafikanlæg. Hvorfor det? – og burde regionerne ikke forholde sig til det?
Tilsvarende forekommer det, at Medicinrådet afviser eller godkender lægemidler, som får en anden status i Norge eller Sverige. Da man må antage, at betalingsviljen er ens i de tre lande, og effekten for patienterne er ens i de tre lande, bør Medicinrådet altid særligt begrunde sådanne beslutninger, som er overraskende. Selvfølgelig kan forklaringen alene være, at vi ikke kan få den samme pris på lægemidlet, som Norge/Sverige har fået. Men en forklaring hjælper altid på forståelsen.
Relaterede artikler
Debat
Anders Kühnau, formand for Danske RegionerLeif Vestergaard Pedersen, tidligere medlem a...
