Skader interessekonflikter lægers troværdighed?

Samarbejder med alle

Som en af landets mest erfarne endokrinologer bliver Tina Vilsbøll ofte bedt om at udtale sig om nye lægemidler. Hun mener ikke, at hendes interessekonflikter udfordrer troværdigheden af hendes ekspertudsagn.

“Det ville være et problem, hvis jeg kun samarbejdede med ét firma, men jeg samarbejder med dem allesammen. Det er jeg meget bevidst om. Der er ingen tvivl om, at jeg er meget pro lægemidler, men det er jeg, fordi der er god evidens for at være det. Jeg udfører også studier med kost og motion, og jeg vil påstå, at jeg til enhver tid anvender den bedste behandling baseret på den bedste evidens til mine patienter.”

“Der er nogle, som mener, at samarbejde med industrien kan påvirke ens troværdighed og kliniske valg, når vi behandler patienter. Jeg har derfor over det sidste halve års tid – helt uvidenskabeligt – spurgt en del af mine patienter, om de har et problem med, at jeg samarbejder med eksempelvis Novo Nordisk. Det var ikke et problem for nogen af dem. Snarere tværtimod, da de ved, at jeg samarbejder med mange forskellige firmaer, og de ser det som en garant for, at de til enhver tid får den mest moderne, evidensbaserede og troværdige behandling,” siger Tina Vilsbøll.

Tidlig adgang til ny viden

Som medlem af flere advisory boards er Tina Vilsbøll udelukket fra blandt andet at sidde med i Medicinrådets fagudvalg. Hun kan heller ikke være tovholder på Dansk Endokrinologisk Selskabs (DES) nationale behandlingsvejledninger. I praksis er det ikke et problem, for som Tina Vilsbøll siger, har hun nok at give sig til. Men principielt er det ærgerligt, mener hun.

“Jeg tror, at de danske retningslinjer ville være anderledes, hvis habilitetsreglerne ikke var så restriktive. Der er ikke de samme krav til deltagelse i de internationale retningslinjer, og de er langt mere progressive end de danske. Det skyldes måske, at man får adgang til ny viden langt hurtigere, når man sidder med i advisory boards,” siger Tina Vilsbøll og uddyber:

“Noget af det mest inspirerende, jeg laver i mit samarbejde med industrien, er at være med i globale advisory boards. Her sidder 10 til 15 af verdens dygtigste professorer og har en faglig diskussion på et meget højt niveau om, hvor vi er, og hvor vi gerne vil hen med viden om årsager til overvægt og diabetes for at kunne tilbyde den bedst mulige behandling. Vi får adgang til data fra store randomiserede kliniske studier meget tidligere end alle andre, og vi giver dem konstruktiv kritik med henblik på optimering af behandlingen. Jeg tror, at den indsigt gør mig dygtigere som læge, inspirerer mig som forsker, og at det giver mig et mere progressivt syn på både forskning og behandling inden for mit område.”

Holdninger er ikke til salg

Tina Vilsbøll ser det ikke som et problem, at hun får honorarer for sin forberedelse til og deltagelse i advisory boards.

“At jeg bliver betalt for det, betyder ikke, at jeg kan købes til at have en bestemt holdning. Honorarerne er kompensation for, at jeg bruger min fritid på det. Det ved firmaerne også udmærket. Jeg siger, hvad jeg mener, og ikke, hvad de gerne vil høre.”

"Når man sidder i et advisory board, rådgiver man blandt andet om strategi, og det mener jeg ikke er foreneligt med mit nuværende arbejde," siger Jens Meldgaard Bruun, klinisk professor ved Steno Diabetes Center Aarhus og Aarhus Universitet samt lægefaglig leder på Nationalt Center for Overvægt.

Jeg holder mig fra advisory boards

Overlæge Jens Meldgaard Bruun erkender, at samarbejdet med lægemiddelindustrien kan påvirke ham som læge. Han betragter det ikke som et problem for troværdigheden, så længe der er åbenhed om samarbejdet, men afholder sig dog fra visse samarbejder.

Som en af landets toneangivende eksperter i overvægt bliver Jens Meldgaard Bruun jævnligt hyret af lægemiddelindustrien til at undervise andre læger. Han er tilknyttet som underviser hos flere lægemiddelproducenter og har desuden modtaget penge til forskning. Interessekonflikterne betragter han ikke som et problem for hans troværdighed som læge, så længe de er tydeligt deklareret, og så længe honorarerne står mål med opgaven.

”Det ville være et problem, hvis jeg undlod at angive interessekonflikter til Lægemiddelstyrelsen, men vi har et meget fornuftigt system, som sikrer transparens. Desuden ville det kunne opfattes suspekt, hvis honorarerne var for høje, men vi har faste honorartakster via ENLI (Etisk Nævn for Lægemiddelindustrien, red.), som sikrer, at det ikke løber løbsk,” siger Jens Meldgaard Bruun, klinisk professor ved Steno Diabetes Center Aarhus og Aarhus Universitet samt lægefaglig leder på Nationalt Center for Overvægt.

Han ser intet problem i at undervise for industrien, men besluttede sig på et tidspunkt for ikke at deltage i advisory boards, selvom han bliver indbudt til disse af industrien.

”For tiden deltager jeg ikke i advisory boards. Tidligere deltog jeg i den slags arbejde, men jeg har de sidste cirka ti år takket nej, når jeg er blevet spurgt. Når man sidder i et advisory board, rådgiver man blandt andet om strategi, og det mener jeg ikke er foreneligt med mit nuværende arbejde. Desuden har for eksempel Sundhedsstyrelsen regler om, at man ikke kan deltage i deres arbejde, hvis man sidder i et advisory board. Da jeg fandt ud af det, spekulerede jeg over implikationerne i at sidde i et advisory board, og siden da har jeg ikke deltaget,” siger Jens Meldgaard Bruun.

Selvom du har begrænset samarbejdet, er der så ikke stadig en risiko for, at det kan påvirke din adfærd som læge?

”Jo, det er der nok – ligesom jeg bliver påvirket af patienter og kolleger. Selvfølgelig er jeg ikke upåvirkelig, men hvis man ser på, hvordan jeg og andre læger agerer, så er det på baggrund af studier. Jeg er klar over, at studierne kan tolkes på forskellige måder, men jeg mener, at vores brug af lægemidler bygger på solid evidens.”

Hvis der er risiko for påvirkning, burde du så ikke undgå samarbejde med industrien?

”Det kan man sige, men hvor langt skal man gå for at undgå interessekonflikter? Hvis jeg for eksempel bliver spurgt, om jeg vil være investigator på et studie, så gør jeg et stykke arbejde for et firma. Hvis jeg skulle være helt ren, skulle jeg sige nej til det, og hvis alle gjorde det, ville vi ikke kunne lave lægemiddelstudier i Danmark. Konsekvensen ville være, at den viden, vi genererer i Danmark, og som vi baserer lægemiddelindustrien på, ville blive genereret i udlandet i stedet,” siger Jens Meldgaard Bruun, som betragter samarbejdet mellem klinikere og læger som mere end blot et nødvendigt onde.

”Der kommer meget positivt ud af samarbejdet. Det er rationelt at udnytte den viden, som bliver genereret på universiteterne og hospitalerne, til at forbedre lægemiddelforsøgene, så den medicin, der kommer ud til befolkningen, er afprøvet bedst muligt.”

”Det er illusorisk at tro, at lægemiddelindustrien og lægerne kan klare sig uden hinanden – jo, måske i den ideelle verden, men hvem skulle samarbejde med industrien, hvis ikke lægerne?" siger Pernille Hermann, der er specialeansvarlig overlæge på Endokrinologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, og klinisk lektor på Syddansk Universitet.

Det er illusorisk at tro, at industrien og lægerne kan klare sig uden hinanden

I den ideelle verden var læger fri for interessekonflikter, men i realiteten er samarbejdet mellem læger og lægemiddelindustrien uundgåeligt, mener Pernille Hermenn, formanden for endokrinologernes faglige selskab.

Siden 2011 har Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) udarbejdet nationale behandlingsvejledninger (NBV’er) for hovedparten af de endokrinologiske sygdomme. NBV’er udarbejdes af en arbejdsgruppe under ledelse af en tovholder, men det er langt fra alle medlemmer af DES, der kan varetage rollen som tovholder. Det faglige selskab har nemlig vedtaget, at tovholdere ikke må være tilknyttet ”et for vejledningen væsentligt medicinalfirma som aktieindehaver eller advisory board-medlem”. Det er til gengæld acceptabelt for en tovholder at samarbejde med lægemiddelindustrien som investigator, lønnet foredragsholder eller underviser, så længe samarbejdet er anmeldt til Lægemiddelstyrelsen.

”Vi har valgt at lægge os op ad Sundhedsstyrelsens habilitetsregler. Hvis vi havde strengere krav end det, ville det være svært at finde nogen, der kan påtage sig opgaven som tovholder. Rigtig mange af vores kollegaer har undervist for et medicinalfirma, og vi tror jo ikke, at man er påvirket af et firma, fordi man har undervist et par gange,” forklarer DES-formand Pernille Hermann om begrundelsen for selskabets skelnen mellem interessekonflikter.

Hun understreger, at kravene til tovholderes interessekonflikter er vigtige for NBV’ernes troværdighed.

”I NBV’er, hvor der afgives behandlingsråd og prioriteres lægemidler, ville det være problematisk, hvis tovholderen sad i et advisory board for et firma, hvis lægemidler indgår i NBV’en,” siger Pernille Hermann, der er specialeansvarlig overlæge på Endokrinologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, og klinisk lektor på Syddansk Universitet.

Nødvendigt samarbejde

For DES er åbenhed om interessekonflikter en forudsætning for tillid til informationen i behandlingsvejledningen, men interessekonflikter er ikke i sig selv problematiske for selskabet.

”Så længe der er transparens om samarbejdet mellem læger og industrien, er det ikke et problem. Det er illusorisk at tro, at lægemiddelindustrien og lægerne kan klare sig uden hinanden – jo, måske i den ideelle verden, men hvem skulle samarbejde med industrien, hvis ikke lægerne?” siger Pernille Hermann, som mener, at samarbejdet gavner begge parter.

”Læger er også forskere, og hvis en vigtig nyopdagelse i forskningen skal komme patienterne til gavn i form af nye medicinske behandlinger, kan det kun ske i samarbejde med lægemiddelindustrien, og lægemiddel­industrien har brug for lægerne for at udvikle og afprøve lægemidlerne. De kliniske læger er samtidig brugere af lægemidlerne, så de kan bidrage med vigtige input til industrien. Derudover er lægerne afhængige af den efteruddannelse, som industrien tilbyder. I dag er det svært at finansiere en tilstrækkelig efteruddannelse med offentlige midler, og jeg tror, det har lange udsigter. Industrien giver et solidt og nødvendigt bidrag til efteruddannelse af læger,” siger Pernille Hermann.

"Som læge arbejder man selvfølgelig under de rammer, arbejdsgiveren og samfundet har sat. Alternativet er, at man selv skal betale 20 til 30.000 kroner for kongresdeltagelse, hotel og flyrejse, fordi arbejdsgiveren ikke nødvendigvis vil finansiere den slags," siger Andreas Lundh, der er læge, forsker og bestyrelsesmedlem i Læger Uden Sponsor samt lektor på Center for Evidensbaseret Medicin Odense (CEBMO) og Cochrane Danmark ved SDU.

Interessekonflikter kan betragtes som en slags risikofaktor

Læger giver køb på deres uvildighed, når de har finansielle relationer til lægemiddel­industrien, og deres udsagn om firmaernes lægemidler må derfor vurderes med en vis skepsis. Det mener læge, forsker og bestyrelsesmedlem i Læger Uden Sponsor, Andreas Lundh.

Når Andreas Lundh skal begrunde sin skepsis over for udtalelser fra læger med interessekonflikter, henviser han blandt andet til den forskning, som han selv bedriver som lektor på Center for Evidensbaseret Medicin Odense (CEBMO) og Cochrane Danmark ved SDU. Han interesserer sig for interesse­konflikter i sundhedsvæsenet og industri­sponsoreret forskning og peger på, at adskillige studier har fundet sammenhænge mellem interessekonflikter og en række forskellige udfald.

Han fremhæver en systematisk oversigt, som han og kollegerne publicerede i BMJ i 2020, hvori de undersøgte sammenhængen mellem interessekonflikter og anbefalinger i kliniske retningslinjer, rapporter fra udvalgsmøder i lægemiddelstyrelser, videnskabelige ledere, læserbreve og statusartikler.

”Vi fandt, at når disse dokumenter var skrevet af forskere med finansielle interesse­konflikter, så var de mere positive over for firmaernes produkter sammenlignet med dokumenter skrevet af forskere uden interessekonflikter,” siger Andreas Lundh, der til daglig er speciallæge i infektionsmedicin på Bispebjerg Hospital.

Selv i forbindelse med randomiserede forsøg spiller interessekonflikter tilsyneladende en rolle, påpeger Andreas Lundh. Han fremhæver et tværsnitsstudie fra 2017 – også publiceret i BMJ – som inkluderede 195 randomiserede forsøg. Formålet med studiet var at undersøge, om der var en sammenhæng mellem hovedforfatternes interessekonflikter og forsøgsresultaterne. Studiet viste, at hovedforfatterne havde finansielle interessekonflikter i 76 procent af de forsøg, som havde et positivt resultat. I forsøg med et negativt resultat havde kun 49 procent af hovedforfatterne finansielle interessekonflikter. Den primære justerede analyse viste, at det var en statistisk signifikant association mellem finansielle interessekonflikter og positive forsøgsresultater.

Kritiske briller

Den statiske præcision af resultaterne fra disse og andre observationelle studier varierer, og Andreas Lundh erkender, at de i sagens natur er forbundet med en vis risiko for confounding. Alligevel mener han, at de siger noget væsentligt om de mulige konsekvenser af lægers og forskeres samarbejde med industrien.

”Forskningen i interessekonflikter er observationel, men hvis vi antager, at sammenhængen er reel og ikke skyldes confounding, kan man reflektere over mulige årsagsmekanismer. En mulighed er, at samarbejdet med industrien i sig selv giver lægerne et mere positivt syn på lægemidlerne. Men det er også nærliggende at tro, at lægemiddel­industrien rekrutterer læger, som i forvejen har et positivt syn på lægemidlerne. Uanset hvad mekanismerne er, har jeg mere kritiske briller på, når jeg læser forskning publiceret af forskere med tilknytning til industrien. Interessekonflikter kan betragtes som en slags risikofaktor,” siger Andreas Lundh.

Blandt andet derfor vil han ikke selv have en finansiel tilknytning til lægemiddelindustrien.

“Det er der flere årsager til. Dels kan jeg ikke sige mig fri for, at interessekonflikter ville kunne påvirke mig som læge, og jeg er ikke interesseret i at blive påvirket. Derfor deltager jeg for eksempel ikke i industriens efteruddannelsesaktiviteter. Men det er også, fordi jeg ikke har lyst til at have det prædikat siddende på mig – jeg vil gerne fremstå uvildig. Desuden forsker jeg i interessekonflikter, så det ville være underligt, hvis jeg selv havde finansielle interessekonflikter.”

Nødvendigt samarbejde

Det er dog ikke alle typer interessekonflikter, Andreas Lundh finder lige problematiske.

“Som samfundet er skruet sammen, er det nødvendigt for læger at samarbejde med industrien om forskning. Jeg synes dog ofte, at lægerne får en meget overfladisk rolle i forsøgene og lader firmaerne styre for meget, og vi ser for eksempel, at man sammenligner nye lægemidler med suboptimale behandlinger, men overordnet set er forskningssamarbejdet nødvendigt. Det er vigtigt, at vi har læger, som laver forsøgene sammen med industrien, men det bør ikke være de samme læger, der skriver de kliniske retningslinjer. Det kan imidlertid skabe problemer i et lille land som Danmark, hvor der inden for nogle specialer er meget få eksperter.”

Til gengæld stiller Andreas Lundh sig mere kritisk over for de fleste andre typer relationer til lægemiddelindustrien.

“Har firmaerne virkelig brug for alle de advisory board-medlemmer? Er det virkelig nødvendigt, at industrien skal stå for efteruddannelse og sponsorere vores konferencedeltagelse?” spørger han.

Er det ikke bare sådan, vilkårene er?

“Som læge arbejder man selvfølgelig under de rammer, arbejdsgiveren og samfundet har sat. Alternativet er, at man selv skal betale 20 til 30.000 kroner for kongresdeltagelse, hotel og flyrejse, fordi arbejdsgiveren ikke nødvendigvis vil finansiere den slags. Jeg vil ikke selv tage imod penge fra industrien, men jeg kan godt forstå motivationen for at gøre det. Jeg mener, at vores arbejdsgivere bør tænke mere langsigtet og ikke lade industrien stå for finansieringen, for i sidste ende kan det betyde, at vi som samfund bruger for mange penge på lægemidler. Pengene skal jo hentes hjem igen af firmaerne,” siger Andreas Lundh, som også finder det problematisk, at lægers efteruddannelse i vid udstrækning finansieres og faciliteres af lægemiddelindustrien.

“Forskningen viser, at sponsorerede efteruddannelsesaktiviteter øger lægers ordination af firmaers produkter, og noget tyder på, at de gør det i en uhensigtsmæssig retning. Uddannelse skulle gerne være objektivt, baseret på evidens og ikke være påvirket af andre hensyn. Jeg mener, at en offentligt finansieret efteruddannelse ville være at foretrække.”

Han forstår dog godt, hvorfor læger samarbejder med industrien.

“Mange ser det nok som et nødvendigt onde. I den ideelle verden var der fuldstændig armslængde, der var masser af penge til store, offentligt finansierede forsøg, og al efteruddannelse var offentligt finansieret. Firmaerne stod kun for at udvikle produkter, og lægerne stod for at teste dem. Men sådan et samfund har vi ikke, og det får vi formentlig heller aldrig, så mange læger har taget en pragmatisk beslutning om, at det er nødvendigt at samarbejde med firmaerne, hvis faget skal udvikles i patienternes interesse,” siger Andreas Lundh.

Referencer til Andreas Lundh-artikel

1. Are Financial Payments From the Pharmaceutical Industry Associated With Physician Prescribing?, Annals of Internal Medicine, marts 2021
2. Association between conflicts of interest and favourable recommendations in clinical guidelines, advisory committee reports, opinion pieces, and narrative reviews: systematic review, BMJ, december 2020
3. Association between physicians’ interaction with pharmaceutical companies and their clinical practices: A systematic review and meta-analysis, PLoS ONE, april 2017
4. Financial ties of principal investigators and randomized controlled trial outcomes: cross sectional study, BMJ, januar 2017