I én region koster det at vælge den dyreste af Medicinrådets sidestillede behandlinger

Selv når Medicinrådet har anbefalet og sidestillet flere behandlinger, skal man som hospitalslæge vælge den billigste af behandlingerne. Det er regionerne enige om. Men hvis man som læge alligevel afviger ud fra et lægefagligt skøn og vælger en af de dyrere sidestillede behandlinger, er der forskel på, hvad konsekvensen er i de enkelte regioner.

Når Medicinrådet sidestiller behandlinger, er det ikke ensbetydende med, at lægemidlerne er helt ensartet med hensyn til bivirkninger og virkningsmekanismer. Forskelle mellem behandlingerne kan være årsag til, at man som læge i ny og næ kan sidde med en patient, hvor det billigste af sidestillede lægemidler kan være et dårligt valg sammenlignet med et af de dyrere – og hvad gør man så?

Regionernes fem lægemiddelkomitéer svarer her på, hvordan de håndterer implementeringen af Medicinrådets anbefalede og sidestillede behandlinger.

Konklusionen lyder opsummeret:

• I Syddanmark og Sjælland giver man klinikerne rum til at afvige fra Medicinrådets anbefalinger til en vis grad uden umiddelbar konsekvens. Systematisk afvigelse kan dog føre til samtale med direktøren, i hvert fald på Odense Universitetshospital.
• I Region Hovedstaden skal patientcasen diskuteres i et sundhedsfagligt råd, inden man som kliniker får grønt lys til at vælge et andet end det billigste af sidestillede lægemidler.
• I Region Nordjylland monitorerer man forbruget tæt, og en afvigelse kan føre til en samtale.
• I Region Midtjylland er konsekvensen dog anderledes hård. Her bliver enkelte afdeling pålagt at betale behandlingen selv, mens de billigste behandlinger betales centralt af regionen.

”Region Midtjylland har en kobling af Medicinrådets anbefalinger til økonomien. Det vil blandt andet sige, at en forudsætning for, at en hospitalsafdeling får medicinudgiften betalt, er, at anbefalingerne følges. I modsat fald skal afdelingen/hospitalet betale af eget budget,” skriver chefkonsulent hos Region Midtjylland, Henrik Rugholm Svejgaard. 

Han har tidligere skrevet til Sundhedspolitisk Tidsskrifts søstermedie Onkologisk Tidsskrift, at regionen jævnligt screener for, om hospitalerne følger Medicinrådets anbefalinger.

Overlæge ærgrer sig

Peter Meldgaard, der er overlæge og underviser lægestuderende på Aarhus Universitetshospital, er ked af, at der mangler plads til at vælge mellem forskellige behandlinger, som ellers virker lige godt. Han fortæller, at han flere gange har haft lungekræftpatienter med særlige genforandringer, hvor patienten også har en anden sygdom ved siden af, for eksempel hjertesygdom eller nyreproblemer. I de tilfælde ville det være bedst at vælge en anden medicin end den billigste, men det kan være svært, fordi sundhedssystemet foretrækker den billigste behandling. Den type medicin, der her er tale om, hedder tyrosinkinasehæmmere (TKI’er), som er målrettede kræftmidler, der virker ved at blokere signaler i kræftcellernes vækstsystem.

”Det er slet ikke så simpelt at sidestille lægemidler, som Medicinrådet gør det til. TKI’erne er for eksempel vidt forskellige og har forskellige bivirkningsprofiler. Og det er forskelle, som kan være klinisk relevante. Man kan sidde med en patient, som har en særlig profil og komorbiditet (anden sygdom, red.), der gør vedkommende mindre egnet til det billigste valg. I de tilfælde vil vi jo gerne kunne tilbyde patienten et mere sikkert og bedre valg,” siger Peter Meldgaard.

Han mener samtidig, at man fra Medicinrådets side har en tilbøjelighed til at sidestille behandlinger, som faktisk er ret forskellige. Han nævner som et eksempel immunterapierne pembrolizumab (Keytruda) og atezolizumab (Tecentriq), hvor sidstnævnte i øjeblikket er billigst.

”De er målrettet to forskellige biologiske mekanismer. Det ene lægemiddel er en anti-receptor-behandling, mens den anden er en anti-ligand-behandling. Hvis man har biologisk indsigt på området, vil man vide, at førstnævnte formentlig er mest effektiv i forhold til lungekræft. Derfor er jeg ret sikker på, at pembrolizumab er det bedre valg til denne patientgruppe, men det må vi forsøge at dokumentere,” siger Peter Meldgaard.

Uddybede svar fra regionerne

I Region Hovedstaden er der plads til afvigelse fra det billigste valg, må man forstå, men det kræver en gennemgang af de faglige begrundelser. Region Hovedstaden svarer over mail:

”Lægerne kan anvende et dyrere behandlingsalternativ i enkelte tilfælde, hvor der er en særlig faglig årsag til dette, og hvis Medicinrådet har anbefalet mere end et behandlingsalternativ i lægemiddelrekommandationen.”

”Hver case behandles dog enkeltvis og sendes i høring hos det omfattede SFR (sundhedsfagligtråd). Hvis der er faglige begrundelser for valg af et sidestillet lægemiddel med højere lægemiddelomkostninger tilknyttet, tages dette til efterretning regionalt, og der kan indgås en aftale om valg af lægemiddel mellem Den Regionale Lægemiddelkomité og SFR. Høringsperioden varer typisk et par uger, afhængigt af både interne og eksterne faktorer kan perioden være kortere og længere.”

Plads til afvigelse

I Region Syddanmark, der er en decentral region, kan der være forskellige forhold på tværs af hospitalerne. På Odense Universitetshospital giver man dog plads til et klinisk skøn og en afvigelse fra Medicinrådets anbefalinger, skriver medlem af Medicinrådet og Region Syddanmarks lægemiddelkomité, ledende overlæge på Odense Universitetshospital Zandra Nymand Ennis skriver:

”Der kan være andre sygdomme, allergier eller lignende, der gør at den enkelte patient ikke hensigtsmæssigt kan behandles med førstevalget eller det billigste lægemiddel. 

Der er altså stadig plads til individuelle hensyn blandt anbefalede lægemidler.”

Hun fortsætter:

”På OUH er det blandt andet min funktion at støtte afdelingerne med data på, hvordan de anvender lægemidlerne. Blandt andet for at følge op på, at afdelingerne lever op til Medicinrådets anbefalinger. Det er kontaktdirektørernes opgave at gå i dialog med afdelingerne, hvis de systematisk afviger fra Medicinrådets anbefalinger.”

I Region Sjælland tillader man også et rum for det kliniske skøn.

”Klinikerne anbefales som udgangspunkt at anvende det lægemiddel, der samlet set medfører de laveste omkostninger. Det sundhedsfaglige skøn spiller her en vigtig rolle i den konkrete vurdering i valget blandt flere ligestillede lægemidler til den enkelte patient. I den vurdering kan der være andre parameter end blot lægemidlets pris, der er afgørende i valget af lægemiddel til den konkrete patient,” skriver regionen og uddyber:

”Lægemiddelkomiteen foretager løbende monitorering af forbruget af lægemidler og har løbende og/eller ved behov dialog med afdelingerne, så vi sammen kan skabe mest mulig sundhed for pengene og sikre en ensartet lægemiddelbehandling på tværs af både sygehuse og regioner.”

Hold jer til det billigste valg

I Region Nordjylland er der ikke umiddelbart plads til afvigelse fra det billigste valg. Her svarer lægemiddelkomitéen på spørgsmålet, om klinikere må have lov til at vælge et andet end det billigste af sidestillede behandlinger:

”I de tilfælde, hvor Medicinrådet kommer med en anbefaling, uden en lægemiddelrekommandation, henstiller den Regionale Lægemiddelkomité til, at det billigste alternativ anvendes. Klinikerne informeres om førstevalget.”

Er der en konsekvens, hvis man som kliniker alligevel vælger et af de dyrere sidestillede behandlinger?

”Forbruget monitoreres løbende og drøftes ved behov i den Regionale Lægemiddelkomité – eventuelt med inddragelse af relevant speciale,” lyder det fra regionen.

Som tidligere nævnt straffes hospitalsafdelingen i Region Midtjylland økonomisk, hvis en kliniker vælger et dyrere af de sidestillede og anbefalede behandlinger.

Men hvis Medicinrådet har indskrevet lægemidlerne i en lægemiddelrekommandation eller behandlingsvejledning og har angivet en procentsats for, hvor ofte man som kliniker bør vælge et det billigste (typisk mellem 80 og 95 procent af patienterne), så giver alle regioner inklusive Region Midtjylland et vist rum til, at den behandlende læge kan vælge et dyrere alternativ af de sidestillede lægemidler.