Langvarig effekt af ny behandling mod knoglemarvskræft giver håb om mulig helbredelse

EHA: Mere end fem år efter, at de fik behandling for fremskreden knoglemarvskræft (myelomatose), er hver tredje patient i et stort internationalt forsøg stadig uden tegn på sygdom – og har ikke haft behov for ny behandling. Det viser nye langtidsresultater fra forsøget CARTITUDE-1, som netop er blevet præsenteret på den europæiske kræftkongres for blodsygdomme, EHA.

Behandlingen, som patienterne fik i forsøget, hedder Carvykti og er en såkaldt CAR-T-celleterapi. Den fungerer på en helt særlig måde: Lægerne tager nogle af patientens egne immunceller – de såkaldte T-celler – ud af kroppen. Derefter sender de cellerne til et laboratorium, hvor de bliver lavet om, så de kan genkende og angribe kræftcellerne. Når cellerne er klar, bliver de ført tilbage i patientens blod gennem et drop. Patienten får kun denne behandling én gang.

CARTITUDE-1 er det første forsøg, hvor man har fulgt patienter med fremskreden knoglemarvskræft så længe efter behandling med Carvykti. Myelomatose – som sygdommen hedder – er en alvorlig kræftform i knoglemarven, som næsten altid vender tilbage efter behandling. Mange patienter når til et punkt, hvor ingen af de kendte behandlinger virker mere.

Men i dette forsøg gik det overraskende godt for en del af deltagerne. Forskerne fulgte dem i lidt over fem år i gennemsnit. Det viste sig, at omkring hver tredje stadig var i live, uden at sygdommen var vendt tilbage – og uden at have fået ny behandling siden. Det er første gang, man har set en så langvarig virkning hos patienter, der ellers ikke havde flere behandlingsmuligheder.

De fleste af deltagerne havde prøvet mange forskellige former for kræftbehandling tidligere, men alligevel blev deres sygdom hurtigt værre. Hos dem, hvor sygdommen nu har været helt væk i over fem år, gik der i gennemsnit kun fire måneder fra deres sidste behandling, før kræften kom igen – altså før de fik Carvykti.

Overlæge Charlotte Toftmann Hansen fra Odense Universitetshospital siger:

”Det er måske stadig lidt tidligt at konkludere, at behandlingen har været kurativ (helbredende, red.), men på den anden side har vi aldrig tidligere set en behandling til denne her patientgruppe, som har været bare i nærheden af at være lige så effektiv. Og det er vel at mærke patienter, som med de daværende behandlingsmuligheder havde en samlet overlevelse på mindre end et år, og som meget hurtigt progredierede på al behandling, vi gav dem,” siger Charlotte Toftmann Hansen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.

I abstractet tøver forfatterne ikke med at konkludere, at femårsdata fra CARTITUDE-1 er det første bevis på, at behandling med Carvykti kan være helbredende.. 

”Det bliver virkelig spændende at følge patienterne fra CARTITUDE-1 i årene, der kommer, for at se, om de fortsat er i remission efter syv eller ti år. Og så bliver det mindst lige så interessant at se, hvad der sker med effekten, når behandlingen rykkes længere frem i linjerne. Vil den her være i stand til at få en større andel af patienterne i vedvarende remission? Det er nærliggende at forestille sig,” siger Charlotte Toftmann Hansen. 

Stor tilfredshed

I Danmark blev Carvykti første gang vurderet af Medicinrådet i september 2023. På det tidspunkt sagde rådet nej til at anbefale behandlingen, fordi de mente, at der manglede tilstrækkelige data til at vise, hvor godt og sikkert den virkede. Men i november samme år kom nye resultater og en lavere pris på bordet – og så blev vurderingen ændret. Denne gang fik behandlingen grønt lys.

Herefter gik der nogle måneder med at få den nye behandling gjort klar ude på de hæmatologiske afdelinger, altså de afdelinger på sygehusene, som behandler blodsygdomme. Derfor var det først fra foråret 2024, at danske patienter med knoglemarvskræft i praksis begyndte at få tilbudt Carvykti.

Charlotte Toftmann Hansen fortæller:

”Med de nye langtidsdata in mente kan vi være ganske godt tilfredse med, at vi har mulighed for at give CAR-T-celleterapi i fjerde linje. Jeg har allerede informeret mine patienter om de gode nyheder,” siger Charlotte Toftmann Hansen.

Med "fjerde linje" menes, at patienterne først har været igennem tre andre behandlinger uden varig effekt, før de kan få tilbudt Carvykti. For at komme i betragtning skal de blandt andet tidligere have fået en bestemt type kræftmedicin (proteasomhæmmere og immunmodulerende stoffer) samt en behandling med et antistof rettet mod CD38, som er et protein på kræftcellerne. Og deres sygdom skal forværres trods den seneste behandling.

Samtidig skal patienterne være i rimelig god fysisk tilstand, så kroppen kan klare behandlingen.

Lige nu vurderer Medicinrådet, om Carvykti fremover også kan blive tilbudt tidligere i sygdomsforløbet – nemlig allerede som anden behandling til patienter, der ikke længere har gavn af lægemidlet lenalidomid. Det sker på baggrund af et nyere stort studie (CARTITUDE-4), og en beslutning ventes den 24. september i år.

Både de amerikanske og de europæiske lægemiddelmyndigheder har allerede sagt ja til at bruge Carvykti på dette tidligere tidspunkt i behandlingsforløbet.

Hvem har mest gavn af behandlingen?

Forsøget CARTITUDE-1 blev lavet med patienter, som havde fremskreden knoglemarvskræft og allerede havde prøvet mange forskellige behandlinger uden held. Alle deltagerne fik kun én enkelt infusion med Carvykti.

Tidligere – efter knap tre års opfølgning – havde forskerne allerede vist, at sygdommen var holdt nede i næsten tre år i gennemsnit. Men dengang vidste man endnu ikke, hvor længe patienterne ville overleve. Nu – efter over fem år – står det klart, at hver tredje patient stadig er i live og uden tegn på, at sygdommen er vendt tilbage.

De patienter, hvor kræften stadig er væk efter fem år, var i gennemsnit 60 år gamle. De havde hver især prøvet omkring seks andre behandlinger før forsøget. En fjerdedel havde en særlig aggressiv form for sygdommen, og næsten halvdelen var såkaldt "penta-refraktære", hvilket betyder, at sygdommen ikke længere reagerede på fem forskellige typer af standardbehandling. Kort sagt: Det var patienter, hvor intet andet længere virkede.

Når forskerne sammenligner de patienter, hvor sygdommen stadig er væk, med dem, hvor sygdommen er vendt tilbage, ser de ikke store forskelle i alder eller sygdomstype. Men de har fundet nogle mulige tegn i blodprøverne og i selve CAR-T-celleproduktet, som måske kan forklare, hvorfor behandlingen virkede særligt godt hos nogle.

For eksempel havde de langtidsoverlevende oftere en høj andel af unge og aktive T-celler i selve CAR-T-blandingen. De havde også lavere niveauer af visse betændelsesceller i blodet og højere blodprocent og blodpladetal, hvilket kan tyde på et stærkere immunforsvar.

Charlotte Toftmann Hansen siger:

"Det er umiddelbart ikke muligt at identificere nogle vigtige forskelle mellem patienter, der progredierer på cilta-cel (Carvykti, red.), og patienter, der fortsat er progressionsfri efter fem år. Tilsyneladende er dét, der spiller den største rolle for effekten, om CAR-T-produktet er godt. Og her vil min forventning være, at jo tidligere i forløbet T-cellerne høstes, des bedre vil CAR-T-produktet blive. Det taler for, at det er muligt at opnå en endnu bedre effekt ved at give CAR-T-celleterapier længere fremme i linjerne."

<h3>Forskerne holder øje med risikoen for ny kræft</h3>

Selvom Carvykti ser ud til at virke meget effektivt for nogle patienter, er der de seneste år kommet mere opmærksomhed på en mulig risiko ved CAR-T-behandling: At nogle patienter senere udvikler en ny type kræft.

De amerikanske lægemiddelmyndigheder (FDA) offentliggjorde sidste år en analyse, som viste, at cirka 4 ud af 100 patienter, der har fået CAR-T-celleterapi, senere har fået en ny kræftsygdom. I meget få tilfælde – 1 ud af 1.000 – var den nye kræftform opstået i selve T-cellerne. Det er en særlig alvorlig type, fordi det netop er T-cellerne, man bruger i behandlingen.

Kort efter kom de europæiske myndigheder (EMA) med en lignende analyse. De havde gennemgået data fra mere end 42.000 europæiske patienter, som havde fået CAR-T-behandling. Her fandt man 38 tilfælde, hvor patienter havde udviklet kræft i T-cellerne – enten T-cellelymfom eller T-celleleukæmi. I nogle tilfælde var sygdommen dødelig.

Selvom det stadig er sjældent, at den slags bivirkninger opstår, har både myndigheder og medicinalfirmaer nu indført, at patienterne skal følges i mange år efter behandlingen – i nogle tilfælde hele livet. Det gælder også i Danmark, hvor Lægemiddelstyrelsen støtter denne anbefaling.

I forsøget CARTITUDE-1 er der siden sidste rapport i 2023 kommet tre nye tilfælde af kræft blandt deltagerne. Ét af dem var en alvorlig type blodkræft – akut myeloid leukæmi (AML) – som opstod næsten tre år efter, at patienten havde fået CAR-T-behandlingen.

Charlotte Toftmann Hansen forklarer:

"AML er en alvorlig sekundær malignitet. Det er dog svært at vurdere, om udviklingen af AML skyldes CAR-T-behandlingen eller anden tidligere behandling. Patienterne i CARTITUDE-1 har for eksempel tidligere fået højdosis kemoterapi, hvilket vi ved er en karcinogen behandling, og som i få tilfælde er associeret med blandt andet myelodysplastisk syndrom og akut leukæmi."

Med andre ord: Det er svært at afgøre, om den nye kræftsygdom skyldes selve CAR-T-behandlingen eller en af de behandlinger, patienterne havde fået tidligere i deres sygdomsforløb. Mange af deltagerne havde modtaget meget kraftig kemoterapi, som i sjældne tilfælde kan føre til nye blodsygdomme. Det gælder blandt andet myelodysplastisk syndrom og akut leukæmi (AML). Det er disse sygdomme, som Charlotte Toftmann Hansen kalder "sekundære maligniteter" – altså nye kræftformer, der opstår som en følge af tidligere kræftbehandling.

Derfor bliver alle patienter fra forsøget nu fulgt i mindst 15 år i et opfølgningsstudie kaldet CARTinue. Her rapporterer hospitalerne én gang om året, hvordan det går med patienterne – både i forhold til sygdommen og mulige bivirkninger.

Artiklen er en omskrevet version af artiklen CAR-T-celleterapi er formentlig kurativt for én ud tre patienter med fremskreden myelomatose på Hæmatologisk Tidsskrift