Danske kræftafdelinger behandler bugspytkirtelkræft forskelligt - og det påvirker levetiden

Bugspytkirtelkræft er en af de mest dødelige kræftformer, og den gennemsnitlige levetid er signifikant kortere for danskere med fremskreden bugspytkirtelkræft, der bliver behandlet på en decentral kræftafdeling i en mindre by væk fra universiteterne, end for dem, der bliver behandlet på ét af de fire danske universitetshospitaler. 

Det viser en gennemgang af data fra pankreascancer-databasen i årene 2012-2018, udgivet i tidsskriftet Acta Oncologica.  

Den mest afgørende årsag bag forskellen er, at man på universitetshospitalerne har været hurtigere til at tage nye behandlinger i brug og har anvendt disse til flere patienter, vurderer forskerne bag studiet.

”Vi ved fra store lodtrækningsundersøgelser, at flerstofs-kemoterapi er forbundet med længere overlevelse og bedre symptomlindring for patienter, og vi finder, at det er blevet tilbudt i højere grad på universitetshospitalerne,” siger Morten Ladekarl, overlæge og professor ved Aalborg Universitetshospital. Han er førsteforfatter til det nye studie og medlem af styregruppen for Dansk Pankreas Cancer Gruppe (DPCG), som har taget initiativ til undersøgelsen. 

Gruppen blev motiveret til at lave studiet, da de havde set danske tal, der pegede på, at levetiden var forskellig for patienter med bugspytkirtelkræft (pankreaskræft), alt efter hvor de var blevet behandlet. 

”Vi syntes, det var vigtigt for den fremtidige behandling at undersøge, hvorfor der var forskel på resultaterne på de forskellige afdelinger, og vi ved fra udenlandske undersøgelser af f.eks. komplekse kirurgiske indgreb, at resultaterne typisk er bedre på højt specialiserede centre. Tilsvarende er ikke tidligere undersøgt for ’simple’ onkologiske behandlinger, som måske fejlagtigt opfattes som mindre specialiserede.”

Levetiden bliver bedre og bedre

Studiet viser, at selvom begge hospitalstyper behandlede hyppigere og hyppigere med flerstof-kemoterapi fra 2012 og frem, så var der stadig forskel mellem afdelingerne i 2018. Og det ses også på levetiden. 

Resultaterne for hele perioden viser, at: 

• Den ikke-justerede mediane levetid var 7,7 måneder på universitetshospitalerne og 6,1 måneder på decentrale afdelinger.
• Selvom det måske er en lille forskel i absolutte tal, svarer det til 16 procent forbedring på universitetshospitalerne, men forskellen forsvandt, når forskerne korrigerede for anvendelsen af flerstof-kemoterapi og enkeltstofkemoterapi.
• Den mediane levetid for alle patienter øgedes fra syv måneder i den første del af opgørelsen til 8,1 måneder de seneste to år. 

”Den gode nyhed er, at resultaterne (levetiden, red.) langsomt forbedres gennem årene,” siger Morten Ladekarl. 

Én af de mest dødelige kræftformer

Men der er altså stadig rum for at løfte den danske behandling af denne meget dødelige kræftform ved at være opmærksom på flerstof-kemoterapi og andre nye behandlinger. Og det bliver kun mere og mere aktuelt med et stigende antal behandlingsmuligheder og mere kompleks diagnostik.   

Allerede nu er pankreaskræft den fjerde hyppigste årsag til, at folk dør af kræft i Danmark, men i løbet af det næste årti vil pankreaskræft indtage andenpladsen, viser en amerikansk fremskrivning. Det vil sandsynligvis også gælde for Danmark, vurderer Ladekarl.

Det skyldes ikke en høj forekomst af kræftformen, for antallet af nye tilfælde om året ligger ’kun’ på ca. 1.000, og det er ikke specielt højt sammenlignet med andre kræftformer såsom brystkræft, hvor op mod 4.800 kvinder får stillet diagnosen hvert år.

I stedet skyldes det kræftformens aggressivitet, og de få gode behandlingsmuligheder, der findes til den. Den gennemsnitlige overlevelse for pankreaskræft ligger på omtrent et halvt år, men den ringe generelle overlevelse er i høj grad drevet af, at der er en stor del af patienterne, som ikke tåler nogen form for specifik behandling. 

Faktisk er det hele 40 procent, der ikke får kemoterapi, da patienterne er så dårlige, at de ikke er egnet til behandlingen. Deres levetid efter diagnosen er meget ringe.

Derudover er det kun ca. 20 procent af alle med pankreaskræft, som kan opereres med helbredende sigte. Resten har et for fremskredent sygdomsstadium. 

Hvis levetiden skal forbedres lige nu, handler det bl.a. om at sætte ind med den bedst mulige kemoterapi for de patienter, hvor det er muligt, og når kirurgi ikke er tiltrækkeligt, konstaterer Morten Ladekarl. 

”Patienter, der behandles på de decentrale afdelinger, er i højere grad ældre og komorbide (har andre sygdomme, red.). Det påvirker behandlingsvalg og prognosen negativt. På trods af det finder vi ikke, at det er hovedforklaringen på forskellen i levetiden. Hovedforklaringen er, at man har været senere til at introducere flerstofkemoterapi og mere tilbageholdende med anvendelsen på de decentrale hospitaler end på universitetshospitalerne, og det afspejles i resultaterne,” siger han.

Manglende ressourcer

Ladekarl og kollegerne ønsker ikke med studiet at pege fingre af bestemte afdelinger, men at pege på muligheder for forbedringer fremadrettet. Forskellen på hospitalerne kan blandt andet være begrundet af de forskellige ressourcer, hospitalerne har til rådighed, patienternes præferencer for bestemte behandlinger, muligheder for at personalet kan fokusere på de enkelte sygdomme og tilgangen til højt specialiserede, tværfaglige kompetencer og avanceret diagnostik. Her er universitetshospitalerne bedre stillet end de decentrale kræftafdelinger, siger han. Derudover har resultaterne tilnærmet sig hinanden, selvom der stadig var forskel i 2018. 

Mef Nilbert, overlæge i onkologi ved Skånes Universitetshospital, professor ved Københavns Universitet og tidligere forskningschef i Kræftens Bekæmpelse, mener, at det danske sundhedsvæsen kan lære fra studiet. 

Hun har skrevet en leder i månedens udgave af ACTA Oncologica om resultaterne, hvor hun understreger betydningen af at implementere nye behandlingsprincipper ens – og at man sammen, på tværs af landet, ser på resultaterne heraf og lærer fra dem. 

I en e-mail til Onkologisk Tidsskrift uddyber hun: 

”I Danmark er det jo DMCG’erne (faggrupperne under Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe, red.), der skriver retningslinjerne. Men der mangler en koordinering eller standardisering i forhold til implementeringen af retningslinjerne og opfølgningen herpå, sådan som jeg ser det. Hvis man f.eks. i en region eller på et hospital ikke helt følger de nye retningslinjer - hvad er konsekvensen så?” skriver Mef Nilbert. 

Hun fortsætter: 

”Med min erfaring fra Sverige og Danmark, mener jeg, at der findes plads til forbedring i det danske sundhedsvæsen. Måske kan Danmark lære fra den svenske model, hvor der er bedre koordinering og sammenhæng, ikke mindst gennem fokus på teamarbejde omkring procesudvikling baseret på realtids- og onlinedata fra kvalitetsregistre.”

Hun slutter:

”Det vigtigste budskab med studiet – sådan som jeg ser det – er en opfordring til, at alle os, der arbejder klinisk, ser på vores data jævnligt i forhold til retningslinjer for at sikre, at alle hospitaler er med på de nye tiltag og principper, der indføres. Og når det ikke går helt som det skal, må man have mod til at diskutere hvorfor.”

Nye behandlinger er på vej, men til få patienter

Tilbage er der at håbe, at denne dødelige kræftform får flere og måske mere skånsomme behandlinger end kemoterapi i fremtiden. Men indtil videre har der ikke været meget held. Bl.a. har immunterapi ikke haft samme effekt som ved mange andre kræftformer. 

”Det ser ud til, at behandling af pankreascancer med immunterapi ikke aktiverer immunsystemet tilstrækkeligt. Svulsterne er omgivet af et immundæmpende miljø, som vi ikke har fundet midler mod endnu,” siger Morten Ladekarl. 

Derudover er molekylære ændringer, man i dag kan behandle målrettet, sjældne og findes hos ca. 10 procent af patienterne med pankreaskræft. Nye tiltag med screening af patienterne for disse molekylære mål vil givetvis føre til forbedring af resultaterne, men kun for en lille gruppe patienter, vurderer Ladekarl. 

Derfor er små forbedringer i levetid og overlevelse også relevante, konstaterer han. 

”Den gode nyhed er, at alle afdelinger har introduceret flerstofkemoterapi nu og anvender det i tiltagende udstrækning. Inspireret af vores undersøgelse har Dansk Pancreas Cancer Gruppe planlagt en landsdækkende undersøgelse, som skal belyse, om behandling med enkeltstof kemoterapi helt skal udfases,” siger han.

”Der er sket forbedringer alle steder, og levetiden og overlevelsen er generelt tiltagende for pankreascancer. Men vi synes, det er vigtigt at få gjort opmærksom på, at flerstof-kemoterapi altså er det bedre valg i forhold til levetidsforlængelse og livskvalitet for disse patienter, når det er muligt, og patienten accepterer flere bivirkninger.”