”Vi er vej ind i en ny behandlingsæra. De biologiske behandlinger til astma og næsepolypper har få bivirkninger, men er selvfølgelig dyre, og de skal bruges, hvor det er nødvendigt,” siger Celeste Porsbjerg.

Ny effektiv, men dyr, behandling på vej til tusindvis af danskere

De biologiske behandlinger, der snart bliver tilgængelige for patienter med næsepolypper, er lidt af en gamechanger. Både for patienter og læger. Ifølge ledende specialister vil behandlingerne fordre et helt nyt samarbejde på tværs af sektorer. Ikke mindst fordi der er tale om en effektiv - men kostbar – behandling.

Næsepolypper er slimholdige udposninger i næsehulen, som er godartede. Årsagen er delvist ukendt, men kronisk irritation, infektion og allergi ser ud til at spille ind. Hvis polypperne bliver store nok, kan de lukke for passagen af luft. Dette kan desuden nedsætte lugtesansen.

Prisen for behandling med biologiske lægemidler af næsepolypper begynder ved ca. 10.000 kr. om måneden pr. patient. Og siden man normalt anslår, at to til fire procent af befolkningen har lidelsen, står øre-næse-halslæger over for en stor opgave med at udvælge patienter, når Dupixent (dupilumab) som den første behandling sandsynligvis bliver godkendt af Medicinrådet inden længe.

Celeste Porsbjerg er professor, ph.d. og overlæge med speciale i astma på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, og i sin egenskab af astmalæge har hun allerede benyttet de samme biologiske behandlinger til sine patienter. Behandlingen på dét felt har været godkendt længe, og da mange af hendes astmapatienter også har næsepolypper, har hun praktisk erfaring med, hvordan biologisk behandling virker på polypper.

”Når det også bliver godkendt til næsepolypper, går øre-næse-halsspecialet en meget spændende tid i møde med nye alternativer til operation,” siger hun og uddyber:

”Jeg har givet de her biologiske behandlinger til en stor gruppe patienter med astma, og ofte virker det rigtig godt på næsepolypper. Andre gange gør det ingenting, men så virker en anden biologisk behandling måske. Det siger os, at næsepolypper ligesom astma er en heterogen sygdom med flere mekanismer i spil.”

Ingen seriøse bivirkninger

Ifølge Celeste Porsbjerg er effekten ift. patienternes livskvalitet og evne til at leve et normalt liv faktorer, som man skal veje op imod de store direkte udgifter til medicinen. For effekten er stor, har det vist sig både i udlandet og herhjemme.

”Vi er vej ind i en ny behandlingsæra. De biologiske behandlinger til astma og næsepolypper har få bivirkninger, men er selvfølgelig dyre, og de skal bruges, hvor det er nødvendigt,” siger hun.

Christian von Buchwald er professor, overlæge ved Afdeling for Øre-Næse-Halskirurgi og Audiologi på Rigshospitalet. Han påpeger også, at det er et større regnestykke.

”Ved de svære tilfælde af næsepolypper koster det ikke blot livskvalitet, men også mange sygedage årligt – typisk 8-14 dage. Behandlingen er dermed en gamechanger – det er en ny og original behandling med meget lovende resultater,” siger han og tilføjer:

”Det er en spændende tid, siden vi forventer at kunne hjælpe dem, der er svært ramt, via de biologiske behandlinger. For patientgruppen med aggressive forløb med næsepolypper vil det helt klart være en banebrydende behandling. At man ikke har nogen lugte- eller smagsoplevelse er et stort problem.”

Christian von Buchwald påpeger, at det er ’lidt det samme’ man har set med svær astma samt også patienter med svær atopisk eksem. Altså at de biologiske behandlinger er uhyre effektive.

”Med de data, vi har indtil videre, ser det eneste store problem ud til at være prisen, lige bortset fra almindelig ømhed, hvor man er blevet stukket. Ellers er der indtil videre ikke indrapporteret hverken mellemalvorlige eller alvorlige bivirkninger,” siger han.

Screening inden dyr behandling

Imidlertid har den biologiske behandling for omkring 20 procents vedkommende ikke nogen effekt. Og det forhold gør det endnu mere vigtigt at udvælge de rigtige patienter. Som udgangspunkt skal man opereres én gang, inden man kan komme i betragtning, da operation kan være nok. Men for de fleste vokser polypperne ud igen.

Kristian Bruun Petersen er overlæge i rhinologi og skullbase-kirurgi samt øre,- næse- og halskirurg ved Aarhus Universitetshospital, og han påpeger, at man som udgangspunkt stadig skal opereres.

”Såfremt de biologiske behandlinger bliver godkendt af Medicinrådet, vil vi stadig fortsætte det behandlingsregime, vi har i øjeblikket. Man skal således som minimum opereres én gang, inden man kan overveje at benytte de biologiske behandlingstiltag,” siger han.

Kristian Bruun Petersen understreger, at hvis man ikke selekterer patientgruppen, kan man heller ikke sikre, at de, der for alvor har behov for det, får den biologiske behandling. 

”Her er det væsentligt, at man i sin kirurgi planlægger indgrebet, så det optimerer den fremtidige lokalbehandling mest muligt. 

Det være sig funktionel maksimal tubulation af de relevante bihuler, korrekt bioptering, åbning mod duftepithelet i den olfaktoriske kløft. Herunder forsigtig håndtering af de øvre muslingeben, hvor en anden stor del af duftslimhinden sidder,” forklarer han.

Imidlertid kommer polypperne igen i omkring 70 procent af tilfældene efter kirurgi.

”Over en tiårig periode har vi en opgørelse, der viser, at op mod 40 procent bliver opereret igen,” siger Kristian Bruun Petersen og uddyber: ”Jeg har selv opereret mange patienter gentagne gange. Også helt unge patienter, som efter første kontrol – dvs. efter kun én måned - allerede har begyndende ødematøs slimhinde eller endda udtalt polypose - trods optimal lokal behandling,” siger han. 

Selektering 

I forbindelse med selektering til biologisk behandling påpeger Christian von Buchwald også, at det er vigtigt at finde de omkring 80 procent, som vil have gavn af behandlingen.

”Dvs. vi skal have opstillet nogle studier, som skal være med til at afklare, hvem som skal have behandlingen. Vi skal helst have screenet alle de sidste 20 procent væk,” siger han og understreger, at Medicinrådet først skal godkende behandlingen.

”I så fald skal vi være klar med værktøjer, der sikrer, at alle dem, vi tager ind i biologisk behandling, opfylder kriterierne. Og gerne nogenlunde de samme kriterier, som anvendes i de andre europæiske lande (jævnfør EPOS 2020, se fakta nederst i artiklen).

Ifølge Christian von Buchwald handler det om at finde nogle afgørende markører for patienternes inflammation og håndtere det tværfagligt.

”Her er vi ovre i immunologien og patologien, og vi skal samarbejde med begge specialer.

De patienter, som har svær grad af næsepolypper, har jo ofte astma, så vi skal etablere et multisamarbejde mellem forskellige specialer. Øre-næse-halslæger og lungemedicinere skal også gerne samarbejde tæt i selve klinikken - dvs. sammen undersøge og behandle den enkelte patient,” siger han og påpeger, at Rigshospitalet på Øre-, næse- og Halskirurgisk og Audiologisk Afdeling har etableret et fælles såkaldt global airways-ambulatorium (dækkende de øvre og nedre luftveje).

Ny forskning på vej

Som nævnt har Celeste Porsbjerg allerede stor erfaring med biologiske behandlinger via sit virke som astma-specialist. Hun er enig i, at man skal have fokus på det tværfaglige.

”Når man har problemer med næsepolypper, har man et immunforsvar, der er overreagerer. Både i øvre og nedre luftveje. Det skyldes et svigt i immunforsvaret, og det siger mig, at man skal tænke det som en samlet immunsygdom, som både overreagerer og måske er svagere end normalt,” siger hun og uddyber:

”Set fra hvor jeg sidder, er det sådan, at over halvdelen af dem med svær astma også har næsepolypper. Det er en meget hyppigt forekommende koeksistens mellem de to. Dvs. man skal behandle begge dele for at få styr på deres lunger,” fastslår hun.

Celeste Porsbjerg understreger, at man skal være påpasselig i udvælgelsesprocessen. I den forbindelse påpeger hun, at ny forskning er på vej, som man aktivt kan inddrage.

”Jeg forestiller mig, at forskningen på området i de kommende år vil give os en bedre indsigt i, hvilken biologisk behandling, man skal vælge til den enkelte patient med næsepolypper. Jeg tænker også, at der ligger et naturligt samarbejde mellem øre-næse-specialet og lungemedicinen ved de biologiske behandlinger.”

Personlig behandling vigtig

Nogle mennesker får først næsepolypper i voksenalderen. Måske er man endda over 50 år og har aldrig haft problemer før.

”Vi ved ikke rigtigt hvorfor, men mange har en mild astmaallergi fra barndommen. Her ser vi, at mange patienter har et behov for at forstå deres sygdom, og vi ønsker også at give en personlig behandling,” siger Celeste Porsbjerg.

Astma-specialisten tilføjer, at man allerede har praktiseret individuel behandling i en årrække i et samarbejde mellem Lungemedicinsk Afdeling på Bispebjerg og ØNH-afdelingen på Rigshospitalet. Et samarbejde, der blev etableret tilbage i 2016

”Vi typebestemmer deres astma med henblik på, hvilken behandling der er bedst for lige netop den person. Og vi ser på bidragende faktorer og komorbiditeter, hvoraf næsepolypper altså er den hyppigste,” fastslår Celeste Porsbjerg og tilføjer:

”Jeg synes, der ligger et interessant budskab til øre-næse-halslægerne: Det er en rigtig spændende tid, I bevæger jer ind i - med nogle fantastiske muligheder for at hjælpe nogle patienter på en anden måde, end man har kunnet før.”

Almen praksis skal viderestille

I dag går langt de fleste i patientgruppen hos privat praktiserende øre-næse-halslæger. Og de kommer primært på hospitalet, når de skal opereres. Men det kan ændre sig, for ifølge specialisterne er den biologiske behandling så dyr, at den også skal ligge hos hospitalet. 

”Jeg forestiller mig et stærkt samarbejde mellem hospitalerne og praksis på øre-næse- halsområdet. Der ligger jo lidt en ’gatekeeping opgave’ ift., hvem, der skal have tilbudt disse behandlinger,” siger Celeste Porsbjerg.

En opgave, der i høj grad begynder allerede ved alm. praksis, påpeger Kristian Bruun Petersen fra Aarhus Universitetshospital. Han mener faktisk, at de i langt højere grad bør henvise til specialisterne.

”Der er slet ingen tvivl om, at det er for få, der bliver behandlet med kirurgi i dag. Patienterne går ofte for længe hos den praktiserende læge og mangler viden om deres sygdom. Det betyder også, at det er svært at få et overblik over, hvor stor en kohorte vi taler om – hvor udbredt sygdommen er,” siger han og tilføjer:

”De praktiserende læger skal være meget mere opmærksomme på det her, fordi det kan fratage folk lugte- og smagssansen, og fordi pernasal vejrtrækning er vigtig for vores almene velbefindende. Og for kvaliteten af vores nattesøvn.”

Desuden påpeger Kristian Bruun Petersen, at man ikke har overblik på feltet, netop fordi patienterne ikke bliver henvist i tilstrækkelig grad.

”I den vestlige verden er det mellem 0,7 og fire procent af befolkningen, der lider af næsepolypper og omkring 15 procent , der har kronisk næse- og bihulebetændelse. Men vi mangler overblik over denne folkesygdom,” siger overlægen.

Christian von Buchwald er enig:

”Det er vigtigt, at de praktiserende læger henviser patienterne og ikke blot fortæller, at det er der mange, som lever med. Tilstanden kan jo koste mange sygedage og svært nedsat livskvalitet, såfremt man ikke får den rette behandling,” siger han og tilføjer, at det forhold kan være direkte invaliderende hos dem, som lever af deres lugtesans. Eksempelvis for kokke og brandmænd. Men han understreger også, at der er flere greb i værktøjskassen, inden den biologiske behandling måske kommer på tale.

”Før man evt. bliver behandlet med de biologiske behandlinger vil vi have, at patienten gennemfører lokal behandling af næsen med næseskyl efterfulgt af steroidspray eller dråber, ligesom vi fortsat skal operere i næsen og bihulerne. Så vi skal følge guidelines fra EPOS2020 (se boks). Og kun hvis dette ikke kan holde sygdommen nede – eller helt væk - kommer den pristunge biologisk behandling på tale,” siger Christian von Buchwald

 

Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters magasin Lunger i december 2021

 

Biologiske behandlinger

De biologiske behandlinger, der findes til behandling af næsepolypper, er allerede godkendt, og bliver brugt, til astma i Danmark. Derfor kan man allerede se virkningen på næsepolypper, da mange med astma har polypper. 

De nye biologiske behandlinger, der allerede har været benyttet astma, går under tre grupper af medicin, der alle har en gunstig effekt på næsepolypper.

1. Anti-IgE (Xolair)

2. Anti IL5 (Fasenra og Nucala)

3. Anti-IL4 (Dupixent)

Dupilumab er den behandling, Medicinrådet er tættest på at godkende til at behandle næsepolypper i Danmark.

Like eller del denne artikel