”I løbet af de første 60 dage efter påvist infektion covid-19 havde patienter i blodfortyndende behandling en signifikant lavere risiko for indlæggelse eller død som følge af en dyb veneblodprop med en absolut risiko-reduktion på 2,9 procent, hvilket er et bemærkelsesværdigt resultat,” siger Jørn Dalsgaard Nielsen. Foto: Joachim Rode

Blodfortyndende behandling efter udskrivelse for covid-19 reducerer risiko for blodprop

Et svært covid-19-forløb øger risikoen for en dyb veneblodprop (DVT). Derfor får patienterne blodfortyndende behandling under indlæggelse. Flere studier peger dog nu enstemmigt på, at behandlingen i nogle tilfælde bør fortsætte også efter udskrivelsen. Senest viser et studie, at risikoen reduceres med 70 procent, hvis patienterne er i blodfortyndende behandling 35 dage efter udskrivelse. 

Omkring 15 procent af de patienter, som indlægges på hospitalet på grund af svær infektion med covid-19 har eller får en venøs tromboemboli (VTE) – og dette mange gange med en dødelig udgang. Derfor gives der i dag i forbindelse med og under indlæggelsen rutinemæssigt blodfortyndende behandling. Dosis har længe været genstand for diskussion, og i Danmark giver man i reglen dobbelt dosis til de, som er indlagt på intensiv. Men efter udskrivelse stopper den blodfortyndende behandling med mindre, at man allerede inden indlæggelse var i kronisk blodfortyndende behandling.

Det fortæller Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge på Frederiksberg og Bispebjerg Hospital og opfordrer til at genoverveje den praksis. Baggrunden for den genovervejelse mener han dokumenteres af ny forskning – et canadisk studie og et brasiliansk studie, MICHELLE-studiet - som begge har vist, at man kan nedsætte risikoen for VTE ved at fortsætte den blodfortyndende behandling efter udskrivelsen fra hospitalet. MICHELLE-studiet har faktisk vist, at risikoen kan reduceres med hele 70 procent ved at give patienten blodfortyndende behandling (rivaroxaban 10 mg. dagligt) op til 35 dage efter udskrivelsen. 

”De første mindre studier, som blev publiceret, undersøgte effekten af forudgående blodfortyndende behandling versus ingen forudgående blodfortyndende behandling på forekomst af blodpropper under indlæggelsen - og her var der stort set ingen forskel i risikoen for, at patienten fik en veneblodprop. Men i de studier, både det canadiske observations-studie og MICHELLE-studiet, hvor man har set på effekten af blodfortyndende behandling efter udskrivelsen, var der en klar gevinst at hente ved ikke at afslutte behandlingen ved udskrivelsen. Risikoen for at få en trombose er således markant mindre hos dem, som fortsætter behandlingen, end hos dem, som er ophørt med behandlingen ved udskrivelsen,” siger han. 

Signifikant lavere risiko

Det canadiske register-studie undersøger, om de patienter, som var i blodfortyndende behandling allerede, da de blev smittet med covid-19, er bedre beskyttet mod et svært forløb. Studiet sammenligner sygdomsforløbet hos de omkring 23.000 patienter i aldersgruppen 65 år eller ældre, som i forvejen var i behandling med de blodfortyndende midler warfarin eller DOAK, med 20.288 patienter, som ikke var i blodfortyndende behandling. 

”I løbet af de første 60 dage efter påvist infektion covid-19 havde patienter i blodfortyndende behandling en signifikant lavere risiko for indlæggelse eller død som følge af en dyb veneblodprop med en absolut risiko-reduktion på 2,9 procent, hvilket er et bemærkelsesværdigt resultat,” understreger Jørn Dalsgaard Nielsen.

Det brasilianske studie undersøgte, om behandling med det blodfortyndende middel rivaroxaban efter udskrivelsen, kan nedsætte antallet af veneblodprop-relaterede komplikationer hos de patienter, hvor man ved udskrivelsen fandt forhøjet risiko for veneblodprop. 320 patienter var med i studiet - halvdelen fik rivaroxaban 10. mg dagligt og den anden halvdel fik ingen blodfortyndende behandling.  

”Blandt de patienter, som fik placebo-behandling, fik ni procent en blodprop inden for 35 dage efter udskrivelsen. Men i den gruppe, som modtog den blodfortyndende behandling, var det kun tre procent, som fik en veneblodprop inden for de 35 dage – og behandlingen medførte ingen øget forekomst af blødning,” fortæller Jørn Dalsgaard Nielsen – og konkluderer:

”MICHELLE-studiet bekræfter altså den mistanke, som de andre tidligere og mindre studier har antydet: At det er kan være en god ide at fortsætte den blodfortyndende behandling efter udskrivelsen. Infektionen med covid-19 medfører en inflammatorisk reaktion, som øger risikoen for veneblodpropper. Den inflammation forsvinder naturligvis ikke fra den ene dag til den anden. Den kan være til stede i kroppen flere uger efter, og derfor er der også en øget risiko for en veneblodprop i perioden efter udskrivelsen. Det bør føre til, at man overvejer at sætte patienten i trombose-profylakse i op til fire til seks uger efter udskrivelsen akkurat, som man i øvrigt også gør ved store kræft-operationer og hofteoperationer samt efter fødsler ved gravide, som tidligere har haft en veneblodprop.”

Ikke alle skal i behandling

Jørn Dalsgaard Nielsen understreger, at det ikke er alle patienter med covid-19, som skal i antitrombotisk behandling efter udskrivelse. Man bør benytte scoringssystemet IMPROVE-VTE (The International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) som screenings-værktøj for mere præcist at være i stand til at kortlægge, hvem der er i øget risiko:

”Risikofaktorer for at få en dyb veneblodprop efter udskrivelsen kan være alder (+65), i hvert fald er det her, hvor vi i de tilgængelige studier ser den store gevinst, men det er ikke et kriterie, der kan stå alene. Andre risikofaktorer kan være, at patienten tidligere har haft en dyb veneblodprop.”

I MICHELLE-studiet anvendte man IMPROVE-VTE og analysen D-dimer score (massekoncentrationsbestemmelse af Fibrin D-dimer i blodet) ved udskrivelse af covid-19 patienter til vurdering af blodproprisikoen efter udskrivelsen. En tredjedel af de screenede patienter havde så høj score, at de kunne indgå i den randomiserede undersøgelse. 

”Det er en ganske stor andel af patienterne, så vi bør begynde at tænke på, at det hos mange patienter, der har haft et svært forløb af covid-19, kan være indiceret at fortsætte med tromboseprofylakse i ugerne efter udskrivelsen.”

Jørn Dalsgaard Nielsen understreger, at flere studier er nødvendige for endeligt at bekræfte resultaterne fra det canadiske studie og MICHELLE-studiet.

Tags: corona

Like eller del denne artikel