Professorer: Storbylæger kommer til at lære at sige nej til patienter

Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Danske Regioner indleder onsdag forhandlinger om ny overenskomst for almen praksis. Og parterne er enige om, at der læger i områder med en højere andel syge skal have færre patienter. Men det betyder også, at læger i storbyer må have flere patienter og derfor lære at afvise flere, ifølge professorerne Jes Søgaard og Mickael Bech. “Jeg siger ikke, at det bliver let, men det er nødvendigt,” siger Jes Søgaard.

”Vi kan ikke være bekendt, at de danskere, der har størst behov for en læge, har dårligst lægedækning. Der findes ingen snuptagsløsning, men et vigtigt skridt på vejen er en mere fair fordeling af praktiserende læger, så de mest syge danskere får bedre lægedækning, fordi de har det største behov for at blive tilset,” siger Heino Knudsen (Soc.), der er formand for Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN).  

”Vi bliver nødt til at prioritere lægedækning i yderområderne og gøre det mere attraktivt at arbejde der, hvor behovet og arbejdsbyrden er størst. For det er kun rimeligt for at sikre lægerne en nogenlunde ens arbejdsbyrde i dagligdagen. En vej at gå er, at vi skruer antallet af patienter ned hos de læger, der praktiserer i områder, hvor borgerne i gennemsnit er mest syge, mens læger i områder med patienter, der er yngre og mere raske, bør tage flere patienter end i dag,” siger Heino Knudsen.

PLO er enig så langt, at det skal kunne betale sig at være praktiserende læge i de områder, hvor der er  flest syge og sårbare patienter.

"Derfor går vi til forhandlingerne med et katalog af forslag til, hvordan vi kan gøre det mere attraktivt at være de steder, hvor der er størst behov, for eksempel ved at skære ned på antallet af patienter hos de læger, som har mange tunge patientgrupper," siger PLO’s  formand Jørgen Skadborg.  

”Groft sagt er der i dag færrest læger de steder, hvor folk er mest syge. Det kan vi som samfund  ikke være bekendt, og det er en bunden opgave at få rettet op på dette misforhold”, siger Jørgen Skadborg. 

Indbyrdes fordelingskrig

Professor emeritus, sundhedsøkonom Jes Søgaard fra Syddansk Universitet anerkender tankerne bag indgangsreplikkerne til de kommende forhandlinger.

”Takterne og ideerne er rigtige nok, og dem har man snakket om i mange år. Spørgsmålet er, om det bliver et nulsumsspil, hvor lægerne i byerne får flere patienter uden at få flere penge for det. Det plejer PLO ikke at gå med til, men jeg tror faktisk denne gang, at mange i PLO kan se, at vi er nødt til at gøre noget. Vi nærmer os snart tilstandene inden for speciallægepraksis, som efterhånden også kun findes i de større byer. Men det her er jo ikke kun en forhandling mellem PLO og regionerne: Det er også en indbyrdes fordelingskrig, og overenskomsten har hidtil favoriseret lægerne i byerne frem for dem i yderområderne,” siger Jes Søgaard. 

Han tilføjer også, at der er mange elementer i udspillet fra regionerne, der ligner dem, som Honorarstrukturrådet søsatte i maj 2023. Her opererede man blandt andet med ekstra omsorgskrævende ’pluspatienter’, som kunne faktureres for 25 procent ekstra.

Mickael Bech er professor i sundhedsledelse- og politik på Syddansk Universitet og var også næstformand i Honorarstrukturrådet. Han glæder sig over at genfinde tankerne fra rådets rapport godt et år senere op til forhandlingerne.

”Det er en helt rigtig tanke fra Danske Regioner, og den ligger nogenlunde i overensstemmelse med det, som vi foreslog i Honorarstrukturrådet. Vi gik dog ikke helt så langt, hvad den her problemstilling angår, da det bragte os lidt ud på kanten af vores kommissorium. Jeg tror samtidig, vi har været meget bevidst om i arbejdet med honorar-reformen, at man ikke kan tage det hele i ét hug. Det skal ske i flere omgange og flere forhandlingsrunder, når man kommer til at gå fra et system til noget andet. Det vil også give modstand hos dem, der bliver berørt af ændringerne, som eksempelvis lægerne i de større byer, hvis de skal til at prioritere anderledes. ”

Fra storbyen til yderområderne

Patientantallet i områder med ældre befolkning og stor sygdomsforekomst bør ifølge Danske Regioner være lavere end de 1.600, som er loftet i dag, og hvis det for alvor skal blive attraktivt at være praktiserende læge i yderområder med de mest syge borgere, skal man som læge ikke opleve, at det bedst kan betale sig at få en klinik i de områder, hvor borgerne ikke kræver så meget af den praktiserende læge, skriver Danske Regioner.

Birgitte Ries Møller er praktiserende læge i det centrale Odense. Hun er også lokalformand for PLO i Region Syddanmark. Hun er åben over for at tage flere patienter, men det kommer til at kræve et højere økonomisk loft og mere personale.

”Løfter man rammen, kan jeg godt se, at vi kan have flere patienter i de store byer. Men jeg ser ikke for mig, at man bare øger normtallet, da vi allerede har megatravlt og dagligt får nye opgaver fra sygehusene, og knap halvdelen af vores kolleger er udbrændte. Vi kan ikke gå på kompromis, hvad tilgængeligheden angår, det bliver vi nødt til at insistere på. Derfor bliver svaret nok, at man udbygger klinikkerne i byerne, så der kommer mere klinikpersonale til for at tage hånd om patienterne.”

Læger skal lære at sige nej

Mickael Bech mener, at storbylægerne skal indstille sig på en anderledes tilgang end hidtil.  

”Storbylægerne har nok at lave allerede. Men de vil måske skulle prioritere deres tid anderledes i de områder, hvor sygdomsbyrden er mindre. Og måske skal sunde og raske borgere i byerne lære at acceptere, at der kan være lidt længere tid mellem aftalerne for dem, hvis hver læge får flere patienter per ydernummer. Den forventningsafstemning er ikke nem, og det vil give utilfredshed hos dem, der bliver berørt. Men den forventningsafstemning må både politikere og PLO påtage sig at lave,” mener professoren.

En nedprioritering af bestemte typer henvendelser afviser Birgitte Ries Møller dog.  

”Jeg kender til mennesket anno 2024,” siger hun.

”Den moderne borger er ikke indstillet på ikke at blive set. Sådan ser virkeligheden bare ikke ud. Der er så mange kampagner om, at man skal gå til lægen ved mistanke om dette eller hint, så borgerne er bekymrede, og det skal vi tage os af. Vi kan ikke bare sige nej til folk og sige, at deres symptomer ikke er reelle uden at tale med dem. Men vi er åbne overfor at bruge andet personale end læger, og det oplever jeg også, at patienterne tager godt imod.”

Jes Søgaard fastholder dog, at en forandring er nødvendig, hvis regnestykket skal gå op med flere midler til yderområderne.

”Lægerne må lære at sige nej. Hvis patienterne ikke har en diagnose eller en sygdom, skal de ud. Lægerne skal anerkende deres gatekeeper-rolle. Det er fint, at de kan snakke 20 minutter med en patient. Men det er ikke det, vi har dem til. Jeg siger heller ikke, at det bliver let, men det er nødvendigt. Samtidig hører man også mange praktiserende læger være irriterede over for mange konsultationer, der handler for lidt om sygdom. Tag bare tidligere DSAM-formand Anders Beich, som jeg har den største respekt for. Han tog fra hovedstaden og sydpå til provinsen og fik meget ud af det skift,” siger Jes Søgaard.

Pendler-læge: Vi har skabt en forretning på sunde patienter

Netop Anders Beich er en slags legemliggørelse af det skift, som Danske Regioner efterlyser. Efter mange års praksis på Nørrebro i hovedstaden blev han praktiserende læge i en praksis på Lolland. Nu pendler han med minibus halvanden time hver vej fra Flintholm Station til Nysted Lægehus. Han finder arbejdet med de ofte komplekse og multisyge patienter givende og fagligt tilfredsstillende.

”VI har fået en lang uddannelse, der skal hjælpe folk, der er syge. Det har taget overhånd, når vi i hovedstaden sidder med skolebørn, der lider af lydoverfølsomhed og skolevægring og raske voksne med ubehag. Sidder man inde i hovedstaden, får man mange af den slags henvendelser, hvor vi ikke kan stille ret meget op, og hvor almen praksis simpelthen ikke er den rette til opgaven. Så jeg er helt enig i, at der er flere opgaver, der kan skrælles af”.

Anders Beich ønsker at understrege, at det ikke er patienterne, der er noget galt med. 

”Vi har som faggruppe selv været med til at opdrage borgerne til at gå til lægen med banale symptomer. Der er, som det er nu, områder i hovedstaden, hvor man ikke kan have en forkølelse uden at kende sit infektionstal. Det tager to minutter for den praktiserende læges hjælpere at udføre, og det er gyngerne, der svinger. Det er et forargeligt koncept at lave forretning på sunde patienter og medvirke til udhuling af borgerens egne sundhedskompetencer, mens vi venter på, at vi om 10 år måske bliver 5.000 læger. Men den tid tror jeg er ved at være ovre nu,” siger Anders Beich med henvisning til blandt andet regionernes aktuelle udspil.

Han mener, at det i det hele taget er farligt at vente på de ekstra læger, som han oplever, PLO sætter sin lid til, efter at Folketinget i 2022 med sundhedsreformen vedtog, at der senest i 2035 skal være cirka 5.000 praktiserende læger. I dag er der 5.000 speciallæger i almen medicin, hvoraf 1.500 ifølge Anders Beich har valgt almen praksis fra.

”Man venter på 1.500 fugle på taget. Når de måske lander i almen praksis, er opgaveporteføljen sandsynligvis vokset. Og når en gammel læge i provinsen går på pension, skal der to læger til for at overtage hans plads, fordi de unge læger ganske forståeligt vil have mere life/work-balance end work/life-balance. Og det er blot de læger, der overhovedet ønsker at tage til provinsen. De 5.000 læger kan vise sig at blive en dråbe i et opgavehav, der vokser,” siger Anders Beich.    

Pendler-livet er ikke nogen dystopi

Anders Beich bruger sin pendlertid på videokonsultationer, telefontid og en masse andre opgaver, der kan løses via pc og telefon. Han udtaler selv, at hans arbejdsdag begynder fem minutter efter, han forlader sit hjem i København, forstået som det øjeblik, hvor han sammen med kolleger og uddannelseslæger sætter sig til rette i minibussen, der er finansieret af Region Sjælland. 

”Unge læger skal ikke ’nedsætte’ sig i provinsen, som sprogbrugen ofte er i medier og ministerier. Det er jo en helt Korsbæk-agtig tankegang. Man skal bare være til stede, virke og skabe kontinuitet, især der hvor de syge er flest. Det er ikke nogen dystopi, at man ikke bor, hvor man arbejder, det gør meget få læger jo i forvejen.”

Også professor Mickael Bech ser potentialer i fremtiden for praktiserende læger, der vil kombinere et arbejdsliv i provinsen uden at give afkald på bylivet.

”Den unge del af befolkningen, herunder de medicinstuderende, vil fortsætte med at strømme mod byerne, selvom det er i yderområderne, at det demografiske pres er størst. Men selv i de mest fjerne egne vil der ligge en større by i 50-60 kilometers afstand, Danmark er trods alt et lille land. Videokonsultationer og lignende vinder også i øget grad indpas, og det vil medvirke til, at den praktiserende læge ikke behøver at være til stede fysisk hele tiden".

Går efter "fokuseret aftale"

PLO havde gerne set, at ambitionsniveauet for en kommende aftale havde været større, og at man tog fat på anbefalingerne fra Honorarstrukturrådet, der sidste år foreslog en række ændringer og forenklinger af honorarstrukturen for de praktiserende læger.  

Set i lyset af, at parterne lige nu afventer rapporten fra Sundhedsstrukturkommissionen og en efterfølgende politisk proces, der kan få betydning for den fremtidige struktur og organisering omkring almen praksis, er der dog enighed mellem PLO og Danske Regioner om at gå efter en  ”fokuseret” aftale.  

PLO foreslår dog, at der allerede nu drøftes tiltag, der tager hul på at forenkle honorarstrukturen og  baner vejen for en senere aftale med udgangspunkt i Honorarstrukturrådets anbefalinger.  

FAKTA 

PLO og Danske Regioner indleder forhandlingerne onsdag den 17. april. Der er efterfølgende  fastlagt fire forhandlingsmøder inden sommerferien. Parterne går efter, at en ny aftale kan træde i  kraft 1. januar 2025.